Foleyův katétr versus Cervidil pro indukci porodu v termínu

POZADÍ:

Vyvolání porodu se provádí u 25 % všech žen, které se dostaví k porodu v Banner Good Samaritan Medical Center (1). Shodnost indukce porodu není pouze místní záležitostí. Celostátní míra císařského řezu vzrostla na 31,1 %, což představuje 50% nárůst od roku 1996 (2). Částečným důvodem tohoto zvýšení rychlosti porodu císařským řezem je všudypřítomné používání indukce porodu. Toto riziko lze zmírnit použitím činidel pro zrání děložního čípku, když je děložní hrdlo pro indukci nepříznivé. Používají se jak farmakologické (analogy prostaglandinu) dozrávací prostředky, tak mechanické metody, ale nebylo prokázáno, že by jedna metoda nabízela významnou výhodu oproti jiným metodám. Mnoho center, včetně našeho, má k dispozici několik různých metod, protože každá metoda zrání může mít jednu nebo více jedinečných kontraindikací pro jejich použití během indukce porodu.

Jednou nově vznikající modalitou pro cervikální zrání a indukci porodu bylo transcervikální zavedení Foleyho balónkového katétru, o kterém se předpokládá, že funguje mechanickou dilatací děložního čípku. Tato metoda se stala populární částečně díky své účinnosti, bezpečnosti a nízké ceně. Nejoblíbenější metodou indukce porodu v Banner Good Samaritan Medical Center je aplikace prostaglandinu s řízeným uvolňováním (Cervidil™). Tento způsob je nákladný a může vyžadovat více než jednu dávku, čímž se prodlužuje trvání indukce porodu a náklady v nemocnici. V letech 1972 až 2009 byla na PubMed provedena důkladná rešerše literatury s hledanými výrazy "foley" "indukce porodu" "prostaglandin E2 vaginální vložka" a do dnešního dne nebyly provedeny žádné randomizované studie porovnávající účinnost těchto dvou modalit pro indukci porodu. Kromě toho klinické studie.gov stránky (www.clinicaltrials.gov) byla vyhledána a neexistují žádné aktivní nebo dříve dokončené studie Cervidil™ ve srovnání s transcervikálním balónkem Foley pro indukci porodu. Proto navrhujeme randomizovanou kontrolovanou klinickou studii k vyhodnocení komparativní účinnosti těchto dvou modalit pro dozrávání děložního čípku a indukci porodu u donošených a předčasně narozených žen.

METODOLOGIE:

Budou dodržovány všechny předpisy HIPAA a GCP a bude získán souhlas IRB.

Toto je randomizovaná kontrolovaná studie provedená v Banner Good Samaritan Medical Center (BGSMC) a Banner Desert Medical Center (BDMC) od 1. února 2010 a pokračuje, dokud nebude zapsáno přibližně 330 pacientů. Pacienti budou rozděleni online randomizačním systémem buď do transcervikálního Foleyho katétru nebo prostaglandinu s řízeným uvolňováním (Cervidil™) v poměru 1:1. Použitý Foleyův katétr bude 30cc/24 F. Foleyova baňka se umístí do děložního čípku a balónek se naplní vodou, aby se vyvinul tlak na děložní hrdlo, aby došlo k mechanické dilataci. Po umístění katétru Foley zkontroluje RN (jemným zatažením) umístění katétru každé 2 hodiny, dokud se neuvolní. Foleyův katétr bude odstraněn buď spontánním vypuzením, nebo po 12 hodinách, pokud není vytlačen.

Pokud je pacientka randomizována do ramene s řízeným uvolňováním prostaglandinu (Cervidil™), prostaglandin s řízeným uvolňováním (Cervidil™) bude umístěn do zadního fornixu pochvy, aby pomohl dozrát, nebo dilatoval a změkčil děložní čípek a po 12 hodinách se odstraní. Tento lék lze opakovat dalších 12 hodin podle pokynů lékaře a standardních postupů péče. Prostaglandin s řízeným uvolňováním (Cervidil™) by měl být odstraněn dříve, pokud je zaznamenána tachysystolie (definovaná jako více než 5 děložních kontrakcí za 10 minut).

Po vypuzení Foleyho katétru nebo po 12 hodinách v kterékoli skupině bude zahájena léčba oxytocinem podle protokolu nemocnice. V opačném případě bude vedení porodu na uvážení ošetřujícího lékaře. Profylaktická antibiotika nebudou podávána, pokud to není indikováno (profylaxe GBS, chorioamnionitida se vyvíjí během porodu atd.).

Bude vygenerován hlavní seznam předmětů. Formuláře pro sběr dat přiřadí jedinečná čísla pacientů začínající jedničkou a korelující s hlavním seznamem. Formuláře pro sběr dat nebudou obsahovat jména pacientů, ale hlavní seznam bude mít číslo korelující s ID pacienta. Formuláře pro sběr dat budou shromažďovat demografické informace včetně data narození pro statistickou analýzu. Všechny seznamy budou důvěrné a uloženy pod uzamčenými podmínkami. Po dokončení studie a sepsání závěrečné zprávy bude hlavní seznam zničen.

Proměnné:

výsledky:

1. Primární: Čas od začátku indukce do dodání

2. Sekundární:

   A. Podíl pacientek narozených do 12 hodin B. Podíl pacientek narozených do 24 hodin C. Podíl pacientek narozených vaginálně do 12 hodin D. Podíl pacientek narozených vaginálně do 24 hodin E. Chorioamnionitida (definovaná jako teplota 38 °C nebo vyšší a jedna z následujících: srdeční frekvence matky nad 100, výchozí srdeční frekvence plodu nad 160, citlivost dělohy a/nebo hnisavý nebo páchnoucí výtok z děložního čípku F. Endometritida (definovaná jako poporodní teplota 38 °C nebo vyšší 2 nebo vícekrát a žádný jiný zdroj horečky) G. Celková četnost císařského řezu H. Infekce (intrapartální, poporodní, příčina) I. Novorozenecké informace při porodu a propuštění (porodní hmotnost, apgary, pH pupečníku, anomálie, příjem na JIP , jiné komplikace, neonatální úmrtí) J. Poporodní informace (Endometritida, citlivost dělohy, TK matky > 100 BMP, hnisavý výtok z děložního čípku, zázračné komplikace, ileus/obstrukce, pneumonie, DVT/PTE (léčeno heparinem) Intraperitoneální lem atom, intraperitoneální absces, UTI, pyelonefritida, přijetí matky na JIP, úmrtí matky) K. Datum a čas propuštění matky a novorozence

3. Předpovědi:

A. Demografické údaje pacienta (datum narození, rasa, výška, váha) B. Vitální funkce C. Komorbidity matek (chronická hypertenze, gestační hypertenze, diabetes, obezita nebo BMI) D. Indukční indikace (abnormální předporodní testování, předchozí těhotenství, způsob porody, preeklampsie, těhotenství > 41 týdnů, stav skupiny Beta Strep E. Fyzikální vyšetření (sterilní vaginální vyšetření, stav membrány) F. Studované informace o medikaci/přístroji (doba podání, odstranění, úspěšnost umístění) G. Jiné indukční léky (pokud jsou indikovány) H. Intrapartální antibiotika (pokud ano, důvod podání) I. Údaje o porodu (datum, čas, způsob porodu)

STATISTICKÁ ANALÝZA: Použije se deskriptivní statistika se spojitými proměnnými uváděnými jako průměr a směrodatnými odchylkami a kategorickými proměnnými v procentech. Pro analýzu spojitých proměnných budou použity T-testy a pro kategorické proměnné Chí kvadrát test. Lineární regrese bude použita k určení prediktorů primárního výsledku a logistická regrese pro kategorické výsledky. Dvoustranné p < 0,05 bude považováno za významné.

VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU: Z přehledu dostupné literatury hodnotící tyto dva modality pro indukci porodu (v samostatných studiích) jsme pro náš výpočet výkonu učinili následující předpoklady: 1. Střední doba do doručení ve skupině Cervidil bude 24 hodin. 2. Standardní odchylka doby dodání v každé skupině bude 15 hodin. 3. Klinicky významné snížení doby do porodu ve skupině Foley je 6 hodin (na průměr 18 hodin). Při hodnotě alfa 0,05 a 1-beta 0,90 je potřeba velikost vzorku 264 (132 v každé skupině). Při umožnění 20% míry porodu císařským řezem, takže samostatnou analýzu lze provést pouze u pacientek, které porodily vaginálně, je celkový počet žen, které je třeba zapsat, 330.

PRŮBĚŽNÁ ANALÝZA DAT:

Vzhledem k nové povaze tohoto srovnávacího indukčního režimu bude po zařazení prvních 100 pacientů do studie provedena prozatímní analýza a analýza marnosti. Analýza marnosti pomůže nasměrovat průběh pokusu.

Na začátku studie bude zřízena Rada pro monitorování bezpečnosti dat (DSMB). DSMB bude tvořit nezávislý porodník-gynekolog, statistik a bioetik. Bude pravidelně přezkoumávat SAE.

Provede také průběžnou analýzu, jakmile bude mít 100 subjektů porod. Při použití metody O'Brien-Fleming je hodnota p pro zastavení studie z důvodu převahy 0,0051. V konečné analýze je zbývající alfa pro určení převahy 0,0477. Pro analýzu marnosti, když 100 subjektů mělo vaginální porod, bude vypočtena podmíněná síla. Pokud je podmíněná mocnina < 0,20, pak bude studie zastavena z důvodu marnosti.