Foley-kateter versus Cervidil til induktion af fødsel ved termin

BAGGRUND:

Induktion af fødsel udføres hos 25 % af alle kvinder, der møder op til fødslen på Banner Good Samaritan Medical Center (1). Fælles for arbejdsintroduktion er ikke kun et lokalt problem. Den nationale kejsersnit er steget til 31,1 %, hvilket repræsenterer en stigning på 50 % siden 1996 (2). En del af årsagen til denne stigning i fødselsraten ved kejsersnit er den udbredte brug af arbejdsinduktion. Denne risiko kan mindskes ved brug af cervikale modningsmidler, når en livmoderhals er ugunstig til induktion. Både farmakologiske (prostaglandinanaloger) modningsmidler og mekaniske metoder anvendes, men ingen enkelt metode har vist sig at give en væsentlig fordel i forhold til de andre metoder. Mange centre, inklusive vores, har flere forskellige metoder til rådighed, da hver modningsmetode kan have en eller flere unikke kontraindikationer for deres brug under induktion af fødsel.

En ny modalitet til modning af livmoderhalsen og induktion af fødsel har været anbringelse af transcervikal Foley-ballonkateter, som menes at fungere ved mekanisk udvidelse af livmoderhalsen. Modaliteten er blevet populær til dels på grund af dens effektivitet, sikkerhed og lave omkostninger. Den mest populære metode til induktion af fødsel på Banner Good Samaritan Medical Center er en prostaglandinapplikation med kontrolleret frigivelse (Cervidil™). Denne modalitet er dyr og kan kræve mere end én dosis, hvilket øger varigheden af ​​arbejdsinduktion og hospitalsomkostninger. En grundig litteratursøgning blev udført på PubMed med søgetermerne "foley" "fødselsinduktion" "prostaglandin E2 vaginal insert" fra 1972 til 2009, og til dato har der ikke været nogen randomiserede forsøg, der sammenligner effektiviteten af ​​disse to modaliteter til induktion af fødsel. Derudover har clinical trials.gov websted (www.clinicaltrials.gov) blev søgt, og der er ingen aktive eller tidligere komplette undersøgelser af Cervidil™ sammenlignet med transcervikal Foley-ballon til induktion af fødsel. Derfor foreslår vi et randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg for at evaluere den sammenlignende effektivitet af disse to modaliteter for cervikal modning og fødselsfremkaldelse hos gravide og korttidskvinder.

METODOLOGI:

Alle HIPAA- og GCP-regler vil blive fulgt, og IRB-godkendelse vil blive opnået.

Dette er et randomiseret kontrolleret forsøg udført på Banner Good Samaritan Medical Center (BGSMC) og Banner Desert Medical Center (BDMC), der begynder den 1. februar 2010 og fortsætter, indtil cirka 330 patienter er blevet tilmeldt. Patienter vil blive allokeret af et online randomiseringssystem enten til transcervikalt Foley-kateter eller prostaglandin med kontrolleret frigivelse (Cervidil™) i et forhold på 1:1. Det anvendte Foley-kateter vil være et 30cc/24 F. Foley-pæren placeres i livmoderhalsen, og en ballon fyldes med vand for at påføre livmoderhalsen tryk, så den mekaniske udvidelse kan ske. Efter at Foley-kateteret er placeret, vil RN kontrollere (ved forsigtigt at trække) placeringen af ​​kateteret hver 2. time, indtil det løsnes. Foley-kateter vil blive fjernet enten ved spontan udvisning eller efter 12 timer, hvis det ikke udstødes.

Hvis patienten randomiseres til armen med kontrolleret frigivelse af prostaglandin (Cervidil™), vil et prostaglandin med kontrolleret frigivelse (Cervidil™) blive placeret i den bageste fornix af skeden for at hjælpe med at modne eller udvide og blødgøre livmoderhalsen og fjernes efter 12 timer. Denne medicin kan gentages i yderligere 12 timer i henhold til lægens ordrer og standardbehandlingsprocedurer. Prostaglandin med kontrolleret frigivelse (Cervidil™) bør fjernes hurtigere, hvis der observeres tachysystoli (defineret som mere end 5 uteruskontraktioner på 10 minutter).

Efter udvisning af Foley-kateteret eller efter 12 timer i begge grupper, vil oxytocin blive startet i henhold til hospitalets administrationsprotokol. Ellers vil arbejdsledelsen være efter den behandlende læges skøn. Profylaktisk antibiotika vil ikke blive givet, medmindre det er indiceret (GBS-profylakse, chorioamnionitis udvikler sig under fødslen osv.).

En masteremneliste vil blive genereret. Dataindsamlingsformularer vil tildele unikke patientnumre, der starter med et og korrelerer med masterlisten. Dataindsamlingsformularer vil ikke indeholde patientnavne, men masterlisten vil have et nummer, der er korreleret med patient-id'et. Dataindsamlingsformularerne vil indsamle demografiske oplysninger, herunder fødselsdatoen til statistisk analyse. Alle lister vil blive holdt fortrolige og opbevaret under aflåste forhold. Masterlisten vil blive destrueret, når undersøgelsen er afsluttet, og den endelige rapport er skrevet.

Variabler:

Resultater:

1. Primær: Tid fra introduktionsstart til levering

2. Sekundær:

   A. Andel af patienter født efter 12 timer B. Andel patienter født inden 24 timer C. Andel patienter født vaginalt inden 12 timer D. Andel patienter født vaginalt inden 24 timer E. Chorioamnionitis (defineret som en temperatur på 38°C eller højere og en af ​​følgende: moderens hjertefrekvens over 100, baseline føtal hjertefrekvens over 160, uterin ømhed og/eller purulent eller ildelugtende cervikal udflåd) F. Endometritis (defineret som en postpartum temperatur på 38°C eller højere) ved 2 eller flere lejligheder og ingen anden kilde til feber) G. Samlet kejsersnitfrekvens H. Infektion (intrapartum, postpartum, årsag til) I. Neonatal information ved fødslen og udskrivelsesstatus (fødselsvægt, apgars, ph-streng, anomalier, indlæggelse på intensivafdeling , andre komplikationer, neonatal død) J. Postpartum Information (endometritis, uterin ømhed, Maternal HR > 100 BMP, Purulent cervikal udflåd, komplikationer ved undere, Ileus/Obstruktion, Pneumoni, DVT/PTE (heparinbehandlet) Intraperitoneal hæm atom, intraperitoneal absces, UVI, Pyelonefritis, moderindlæggelse på intensivafdeling, moderens død) K. Dato og tidspunkt for maternel og neonatal udskrivning

3. Forudsigelser:

A. Patientdemografi (fødselsdato, race, højde, vægt) B. Vitale tegn C. Maternelle komorbiditeter (kronisk hypertension, svangerskabsforhøjet blodtryk, diabetes, fedme eller BMI) D. Induktionsindikationer (unormal antepartumtestning, tidligere graviditeter, tilstand af fødsler, svangerskabsforgiftning, > 41 ugers svangerskab, gruppe beta strepstatus E. Fysisk undersøgelse (steril vaginal undersøgelse, membranstatus) F. Undersøgelse af medicin/udstyrsoplysninger (tidspunkt for administration, fjernelse, succes med anbringelse) G. Anden induktionsmedicin (hvis indiceret) H. Intrapartum antibiotika (hvis ja, årsag til administration) I. Leveringsdata (dato, tidspunkt, leveringsmåde)

STATISTISK ANALYSE: Der vil blive brugt beskrivende statistik, med kontinuerte variable rapporteret som gennemsnit og standardafvigelser og kategoriske variabler som procenter. T-tests vil blive brugt til at analysere kontinuerte variable og Chi square test for kategoriske variable. Lineær regression vil blive brugt til at bestemme prædiktorer for det primære udfald og logistisk regression for kategoriske udfald. Et to-halet p < 0,05 vil blive betragtet som signifikant.

BEREGNING AF PRØVESTØRRELSE: Fra gennemgang af den tilgængelige litteratur, der evaluerer disse to modaliteter til arbejdsinduktion (i separate undersøgelser), gør vi følgende antagelser for vores effektberegning: 1. Den gennemsnitlige leveringstid i Cervidil-gruppen vil være 24 timer. 2. Standardafvigelsen for leveringstid i hver gruppe vil være 15 timer. 3. Et klinisk signifikant fald i tiden til levering i Foley-gruppen er 6 timer (til et gennemsnit på 18 timer). Med en alfa på 0,05 og 1-beta på 0,90 er en stikprøvestørrelse på 264 (132 i hver gruppe) nødvendig. Ved at tillade 20 % kejsersnit, så der kun kan udføres en separat analyse for de patienter, der har født vaginalt, er det samlede antal kvinder, der skal tilmeldes, 330.

MIDLERTIDIG DATAANALYSE:

På grund af den nye karakter af dette sammenlignende induktionsregime, vil en interimsanalyse og en nytteløshedsanalyse blive gennemført, når de første 100 af undersøgelsespatienterne er blevet indskrevet. Futilitetsanalysen vil hjælpe med at styre forsøgets fremskridt.

Et Data Safety Monitoring Board (DSMB) vil være på plads ved starten af ​​undersøgelsen. DSMB vil omfatte en uafhængig fødselslæge-gynækolog, en statistiker og en bioetiker. Den vil regelmæssigt gennemgå SAE's.

Den vil også foretage en foreløbig analyse, når 100 forsøgspersoner har haft fødsler. Ved brug af O'Brien-Fleming-metoden er p-værdien for at stoppe undersøgelsen på grund af overlegenhed 0,0051. Ved den endelige analyse er den resterende alfa til bestemmelse af overlegenhed 0,0477. Til nytteløshedsanalysen, når 100 forsøgspersoner har haft en vaginal fødsel, beregnes en betinget kraft. Hvis den betingede effekt er < 0,20, vil undersøgelsen blive standset på grund af nytteløshed.