Icke-invasiva metoder för att vägleda volymoptimering

Patienterna får inte äta efter midnatt. Rutinpremedicinering ges med paracetamol och oxynorm/oxycontin. Trombos och antibiotikaprofylax ges enligt kirurgisk avdelning.

Patientens vikt är meddelanden på operationsmorgonen (dag 0).

Patienten kommer på morgonen till det preoperativa området. En urinanalys tas för urinfärg, kreatinin, specifik vikt, osmolalitet, mikroalbuminuri och elektrolyter. För 30 patienter görs en kinetisk volymanalys av 5 ml/kg infusion av acetatlösning av Ringers mellan 6.30 och 8.00 på morgonen för operationen. Under 15 minuter infunderas 5 ml/kg acetatlösning av Ringers intravenöst. Hb mäts kontinuerligt icke-invasivt med Masimo Radical 7 pulsoximeter (MasimoHb) och invasivt med maximalt 13 prover a 4 ml under 80 minuter (0, 10, 15, 25, 40, 50, 60 och 70 min. Dubbla prover vid start och 60 min. Den volymkinetiska delen av studien avslutas efter 70 min när patienten kissar och volymen mäts.

Patienten förs till operationssalen och MasimoHb, NT-proBNP, Troponin T hs, pl-laktat, PI och PVI (stabilt värde under 5 min) registreras före anestesi. Undvik att ha blodtrycksmanschett och pulsoximeter för PVI-analys på samma arm. Sikta på PI > 1 för att få en tillförlitlig registrering av PVI, annars prova ett annat finger.

Anestesi: Epiduralbedövning enligt klinisk praxis (aktiverad efter första volymoptimeringen och hålls aktiverad under operation) och anestesi enligt klinisk praxis. Ventilationen under anestesi upprätthålls med hjälp av volymkontrollerat läge, tidalvolym 7 ml/kg (idealvikt, med formeln: män 50 + 0,91 (höjd i centimeter -152,4); kvinnor 45,5 + 0,91 (höjd i centimeter -152,4)), PEEP 5 - 10 cmH2O, andningsfrekvens för att uppnå normokapni. Tidalvolym och PEEP bibehålls under operationen. Dopplersonden placeras efter anestesiinduktion och därefter placeras magsonden.

Under induktion av anestesi kan en mängd u till 500 ml kolloidlösning samt intermittent efedrin i små doser på 2,5 - 10 mg ges för cirkulationsstabilitet.

Antibiotika ges enligt klinisk praxis.

Preoperativ vätskeregim:

Grupp OD:

Grundinfusion: Buffert glukos 2,5 % 1000 ml 2 ml/kg/h. Den första volymoptimeringen av slagvolymen (SV) sker efter anestesiinduktion och en stabil baslinje för mätningen uppnås. Notera SV (medelvärde under 1 min), Flödestid korrigerad (FTC), MasimoHb och PVI (medelvärde under 1 min). PVI-värdet visualiseras endast för forskningssköterskan och inte till den behandlande narkosläkaren. Administrera 3 ml/kg (faktisk vikt) högst 250 ml hydroxietylstärkelse under 5 minuter. Vänta i 5 minuter. Notera SV, FTC, MasimoHb och PVI. Om SV ökar mer än 10 % ges en ny kolloidbolus. Detta upprepas i cykler tills SV inte ökar > 10 %, eller DO2i > 600 ml/min/m2. För varje cykel noteras SV, FTC, MasimoHb och PVI. Den första optimeringen görs innan operationen påbörjas.

SV, FTC, MasimoHb och PVI följs under operationen. Om SV reduceras > 10 % från värdet efter den sista bolusdosen upprepas en ny volymoptimering enligt beskrivningen ovan.

Om mer än 30 ml/kg hydroxietylstärkelse 60 mg/ml ges, ändras kolloidlösningen till albumin 4% eller plasma. Bolusdoser av albumin 4 % och plasma är också 3 ml/kg med maximalt 250 ml.

Utöver infusion av kolloider kan acetaterad Ringers lösning 0-1000 ml ges enligt beslut från behandlande narkosläkare.

Blodförlust ersätts ml med ml med kolloid tills Hb 90 g/l (100 om patienten har en ischemisk hjärtsjukdom eller något annat tillstånd efter bedömning av den behandlande narkosläkaren). Därefter ges ersättning 1:1 med SAG och kolloid/albumin/plasma. Om blodförlusten överstiger hälften av blodvolymen ges ersättning endast med SAG/plasma. Trombocyter ges enligt klinisk praxis.

All användning av inotropa och vasoaktiva läkemedel är dokumenterad.

Vid slutet av operationen mäts pl-laktat och Hb invasivt och icke-invasivt (HB). Beräknad blodförlust registreras.

Grupp PVI:

Grundinfusion: Buffert glukos 2,5 % 1000 ml 2 ml/kg/h.

Den första volymoptimeringen av slagvolymen (SV) sker efter anestesiinduktion och en stabil baslinje för mätningen uppnås. Notera PVI (medelvärde under 1 min), MasimoHb, SV (medelvärde under 1 min) och Flödestid korrigerad (FTC). Data från matstrupsdoppler visualiseras endast till forskningssköterskan och inte till den behandlande narkosläkaren. Administrera 3 ml/kg (faktisk vikt) högst 250 ml hydroxietylstärkelse under 5 minuter. Vänta i 5 minuter. Notera SV, FTC, MasimoHb och PVI. Om PVI är >10 % och reducerat ge en ny kolloidbolus. För varje cykel noteras SV, FTC, MasimoHb och PVI. Den första optimeringen görs innan operationen påbörjas.

Om PVI >10 % upprepas volymoptimeringen enligt beskrivningen ovan. Om mer än 30 ml/kg hydroxietylstärkelse 60 mg/ml ges, ändras kolloidlösningen till albumin 4% eller plasma. Bolusdoser av albumin 4 % och plasma är också 3 ml/kg med maximalt 250 ml.

Utöver infusion av kolloider kan acetaterad Ringers lösning 0-1000 ml ges enligt beslut från behandlande narkosläkare.

Blodförlust ersätts ml med ml med kolloid tills Hb 90 g/l (100 om patienten har en ischemisk hjärtsjukdom eller något annat tillstånd efter bedömning av den behandlande narkosläkaren). Därefter ges ersättning 1:1 med SAG och kolloid/albumin/plasma. Om blodförlusten överstiger hälften av blodvolymen ges ersättning endast med SAG/plasma. Trombocyter ges enligt klinisk praxis.

All användning av inotropa och vasoaktiva läkemedel är dokumenterad.

I slutet av operationen mäts pl-laktat och Hb invasivt och icke-invasivt (HB). Beräknad blodförlust registreras.

Båda grupperna: Om patienternas perioperativa förlopp kräver att ansvariga narkosläkare avviker från studieprotokollet registreras orsaken till detta i CRF.

Alla patienter har en urinblåskateter eller cystofix enligt kirurgens beslut. Patientens temperatur mäts. Hot air blanked används för att förhindra hypotermi.

Postoperativt efter 12-24 timmar och 36-48 timmar mäts pl-NT-proBNP och pl-troponinThs.

Patientens vikt registreras på morgonen dagen efter operationen (dag 1).

Datum för avslutad sjukhusvistelse registreras.

Ett blindat team registrerar postoperativa komplikationer den 3:e dagen efter operationen enligt ett förinställt protokoll. Journalen granskas också i efterhand för att dokumentera alla komplikationer under de första 30 dagarna efter operationen.

För patienter registreras 1-75 Doppler och PVI samtidigt för att möjliggöra analys av överensstämmelse mellan PVI och Doppler som vägledning för vätskeoptimering. Även biokemiska analyser av hjärtenzymer som en del av studien görs på patienter 1-75. För patienter 1-150 registreras utfallsmåttet postoperativa komplikationer.