Minimalt invasiva kirurgiska tillvägagångssätt vid total knäprotesplastik

För att tilldela patienter till specifika behandlingsgrupper på ett opartiskt sätt kommer randomisering att ske före operation. De tilldelade behandlingskoderna för patienter i varje grupp kommer att genereras av ett datoriserat randomiseringsprogram utvecklat av avdelningen för biostatistik, med hänsyn till faktorer som ålder, kön och BMI. Efter att patienten har uppfyllt ingångskriterierna och gett sitt fullständiga informerade samtycke till att delta i studien kommer de att slumpmässigt tilldelas en behandlingsgrupp. Patientrandomisering kommer att utföras under det klinikbesök då operationen är schemalagd, vilket vanligtvis sker 1-3 dagar före operationen. Patienterna som registreras i delmängden för mätning av funktionell återhämtning kommer att vara en serie av slumpmässigt tilldelade patienter tills 20 patienter tilldelas i var och en av de två studiearmarna.

Operativa procedurer Mini-subvastus-metoden och den mediala parapatellära metoden är de två kirurgiska tillvägagångssätten som kommer att studeras med avseende på gånganalys, aktivitetsnivå och lårstyrka. Ett cementerat kondylimplantat, FDA-godkända enheter, kommer att användas för alla fall i denna studie. Den enda skillnaden mellan de två behandlingsgrupperna kommer att vara den kirurgiska metoden för att sätta in dessa komponenter. Dessa två kirurgiska tillvägagångssätt omfattar de två studiearmarna och beskrivs i detalj nedan.

Minisubvastus tillvägagångssätt:

Hudsnittet görs från knäskålens översta pol till toppen av tibial tuberkel och mäter vanligtvis 3,5 tum i förlängning. MIS subvastus-metoden är mottaglig för stegvis inlärning av kirurger, och det rekommenderas att kirurger börjar med ett traditionellt 6- till 8-tums snitt och sedan förkortar snittlängden när de blir förtrogna med subvastusexponeringen. Den mediala hudfliken är förhöjd för att tydligt avgränsa den nedre gränsen för muskeln vastus medialis obliquus (VMO). Den sämre gränsen för VMO är nästan alltid mer sämre och mer medial än de flesta kirurger anar. Denna anatomi är mycket konsekvent, och senan vid den nedre kanten av VMO fäster i en 50 graders vinkel och fäster vid knäskålens mittpol. Det är mycket viktigt att spara den här senan eftersom det är där retractorn kommer att vila så att själva VMO-muskeln skyddas genom hela fodralet. Skär med kauterisering längs den nedre kanten av VMO över till mittpolen av patella (bli inte frestad att fuska detta överlägset eftersom det kommer att hindra, inte hjälpa, den ultimata exponeringen). Den proximala delen av snittet, som är parallell med den nedre kanten av VMO, är gjord i en 508 vinkel i förhållande till lårbenets långa axel. Efter att ha korsat knäskålens mittpol riktas snittet rakt distalt längs den mediala gränsen av knäskålssenan ner till den nedre gränsen av tibial tuberkel. En smal 90 grader böjd Homan-upprullare placeras i sidorännan och vilar mot den robusta kanten på VMO-senan som bevarades under exponeringen. Knäskålen är helt indragen, med förvånansvärt liten kraft, in i sidorännan. Knäet böjs sedan till 90 grader vilket ger utmärkt exponering av det distala lårbenet. Om knäskålen inte lätt glider in i den laterala rännan med denna manöver beror det vanligtvis på att en del av det mediala patellofemorala ligamentet förblir fäst vid knäskålen vanligtvis för att den proximala delen av artrotomi gjordes på ett för horisontellt sätt snarare än vid 50 graders vinkel som är parallell med VMO. Det distala lårbenet förbereds med en smal version av en standard intramedullär resektionsguide. Genom att föra ut knät till 60 graders flexion kan den främre delen av det distala lårbenet visualiseras väl. Denna position slappnar också av huden över det främre lårbenet vilket gör det lättare att dra tillbaka. Om ett mycket litet hudsnitt ska användas, skärs det distala lårbenet av en kondyl i taget med den intramedullära delen av skärguiden kvar på plats för ökad stabilitet. Om ett något längre hudsnitt används, kan den distala skärguiden stiftas på plats och båda kondylarna skäras på ett standardsätt. Tibia förbereds härnäst och det görs för att ge mer arbetsutrymme för att därefter dimensionera och rotera lårbenskomponenten (den svåraste delen av alla MIS TKA). Bra exponering av hela skenbenets yta uppnås med 3 retraktorer placerade exakt: en pickle-gaffel retractor posteriort för att tillhandahålla en främre låda och böjda Homan retractorer medialt och lateralt för att skydda kollateralerna och definiera omkretsen av tibialbenet. Tibialresektionen utförs med en extramedullär styrning som är placerad under huden men ovanpå patellasenan anteriort. På grund av denna positionering måste försiktighet iakttas för att skydda patellasenan under proximal tibial resektion. Tibia skärs i ett stycke med hjälp av ett smalt men tjockt sågblad som passar den fångade styrningen. Det smala bladet tillåter tillräcklig manövrerbarhet för att arbeta runt knäskålssenan och tillräcklig taktil återkoppling för att kirurgen ska känna av när den bakre och laterala tibiala cortex har skurits. Den femorala dimensionerings- och rotationsguiden är utformad för att fästas vid det distala lårbenet och är tillräckligt tunn för att knät därefter kan föras ut till 60 graders flexion för att visualisera det främre lårbenet för exakt dimensionering. Genom att föra knäet till 60 graders böjning och placera en retraktor anteriort kan kirurgen bekräfta att lårbensbarken inte kommer att vara hackad. Det är lämpligt att rensa en del av synovium som ligger över den främre lårbensbarken för att vara säker på att lårbensstorleken är korrekt och att lårbenet inte kommer att ha skåror. Den femorala avslutande guiden kan översättas medialt eller lateralt och femoral rotation kan bekräftas genom att hänvisa till de bakre kondylerna, Whitesides linje eller den transepicondylära axeln, som alla kan definieras tydligt med denna subvastus-strategi. Innan den främre lårbensbarken skärs av bör kirurgen bekräfta att guiden är korrekt placerad för att undvika skåror. Provkomponenter kan monteras och knäet reduceras med ett prov tibial inlägg för att kontrollera den övergripande justeringen av extremiteterna och balansen mellan flexion/extensionsgap. Patellarförberedelser med detta kirurgiska tillvägagångssätt kan sparas till slutet. Att skära knäskålen krävs inte för exponering, och genom att lämna knäskålen till slutet minimeras risken för oavsiktlig skada på knäskålens snittyta. Knäskålen kan förberedas på fri hand eller med kirurgens val av skär- eller brotschstyrningar. Om en skärguide används är det användbart att ta bort provkomponenterna före patellapreparering eftersom hela lemmen kan förkortas, vilket tar bort spänningen från sträckmekanismen och gör det lättare att komma åt patellan för preparering. Den modulära tibialbrickan cementeras först följt av lårbenet och sedan knäskålen. Tibia subluxas framåt med hjälp av pickle-gaffel retractor och tibias mediala och laterala marginaler exponeras väl med 90 grader böjda Homan retractorer. Försiktighet vidtas för att avlägsna överflödigt cement från runt skenbenets basplatta, särskilt posterolateralt, innan man går vidare till cementering av lårbenet. Tibia placeras sedan om under lårbenet vid 90 graders flexion och lårbenet exponeras för cementering genom att placera böjda Homan-upprullare på de mediala och laterala sidorna ovanför de kollaterala ligamentinsättningarna på lårbenet. En tredje retraktor placeras under VMO där den ligger över främre lårbenet. Cement appliceras på både de bakre lårbenskondylerna och den främre lårbensflänsen på lårbensimplantatet och sedan appliceras cement direkt på benet av det distala lårbenet och främre avfasning. Alternativt kan hela underytan av lårbensimplantatet beläggas med cement före påslaget. Försiktighet vidtas återigen för att ta bort allt överskott av cement med särskild uppmärksamhet på den distala laterala ytan av lårbenet där cement kan spruta ut och vara svårt att visualisera när knäskålen väl är cementerad. Vid denna tidpunkt kan den riktiga tibialinsatsen placeras eller en provinsats kan användas som kirurgen finner lämpligt. Knäskålen cementeras sist. När cementen har härdat kan patellär spårning lätt bedömas. Man bör se centralt spårning utan lutning eller subluxation och kontakt av patellarkomponenten med den mediala femoralkondylen med knäet i 908 av flexion. Tourniqueten ska sänkas och eventuella små blödningar i subvastusutrymmet ska kauteriseras. Förslutningen påbörjas genom att först skörda nära kapselns hörn vid knäskålens mittpol. Därefter placeras 3 avbrutna 0-vicryl-suturer längs artrotomis proximala lem. Man är noga med att placera dessa suturer djupt i själva VMO-muskeln och istället för att ta tag i det underliggande synovium som är fäst vid VMO istället för själva muskeln. Dessa första 4 suturer knyts sedan ihop med knäet vid 90 graders böjning för att undvika att den mediala sidan översys och skapa en iatrogen patella baja postoperativt. Ett djupt drän placeras i knäleden och den distala/vertikala delen av artrotomi stängs med flera avbrutna 0-vicryl suturer placerade med knäet i 90 graders flexion. Huden är sluten i lager. Häftklamrar är att föredra framför en subkutikulär sutur för den slutliga förslutningen. Det finns otvivelaktigt mer spänningar på huden under alla MIS TKA-operationer än vad som är fallet vid vanlig öppen kirurgi, och enligt vår erfarenhet förstoras potentialen för sårläkningsproblem om huden hanteras flera gånger som är fallet med en löpning subkutikulär stängning.

Standardmetod:

Ett medialt parapatellärt tillvägagångssätt kommer att utföras i kontrollgruppen; detta är en modern modifiering av standardmetoden för total knäprotesplastik.

Postoperativ kurs Sjukhusinläggning Patienter kommer in på sjukhuset samma dag som deras operation. Sjukhusvård på 2 till 3 nätter är rutin för dessa patienter, även om komplikationer kan förlänga den tiden. Patienten kommer att få en preoperativ dos och tre postoperativa doser av IV-antibiotika under en 24-timmarsperiod. Alla patienter kommer att få lämplig antikoagulering för profylax av djup ventrombos.

Postoperativ sjukgymnastik

Båda behandlingsgrupperna kommer att ha identisk postoperativ vård via vanliga postoperativa kliniska vägar. Strukturerad sjukgymnastik börjar dagen efter operationen och fortsätter under sjukhusvistelsen. Patienter uppmuntras att sitta uppe vid sängen kvällen efter operationen. Ett hemterapiprogram kommer att ges till patienten, även om formell sjukgymnastik inte kommer att fortsätta på poliklinisk basis. Följande allmänna principer kommer att följas och patienten instrueras därefter:

• Dag 1 efter operation, förflyttning från säng till stol med hjälp
• Aktiv ROM för att börja inom de första 24 timmarna efter operationen
• Viktbärande status och progression som tolereras
• Fortsätt vandring från rullator till kryckor/käppar som tolereras
• Patienter bör uppmuntras att maximera oberoende ambulering och öka avståndet som ambuleras dagligen

Kriterier för ansvarsfrihet

• Patienten är självständig och säker med hjälpmedel
• Patienten kan förflytta sig ur och in i sängen från stående position
• Kan resa sig från stol till stående position
• Ambulera 100 fot