Approcci chirurgici minimamente invasivi nell'artroplastica totale del ginocchio

Al fine di assegnare i pazienti a specifici gruppi di trattamento in modo imparziale, la randomizzazione avverrà prima dell'intervento chirurgico. I codici di trattamento assegnati per i pazienti in ciascun gruppo saranno generati da un programma di randomizzazione computerizzato sviluppato dal dipartimento di biostatistica, tenendo conto di fattori quali età, sesso e BMI. Dopo che il paziente ha soddisfatto i criteri di ammissione e dato il suo pieno consenso informato a partecipare allo studio, verrà assegnato in modo casuale a un gruppo di trattamento. La randomizzazione del paziente verrà eseguita durante la visita clinica in cui è programmato l'intervento chirurgico, che in genere si verifica 1-3 giorni prima dell'intervento. I pazienti arruolati nel sottogruppo di misurazione del recupero funzionale saranno una serie consecutiva di pazienti assegnati in modo casuale fino a quando non verranno assegnati 20 pazienti in ciascuno dei due bracci dello studio.

Procedure operatorie L'approccio mini-sottovasto e l'approccio pararotuleo mediale sono i due approcci chirurgici che saranno studiati rispetto all'analisi dell'andatura, al livello di attività e alla forza della coscia. Un impianto condilare cementato, dispositivi approvati dalla FDA, verrà utilizzato per tutti i casi in questo studio. L'unica differenza tra i due gruppi di trattamento sarà l'approccio chirurgico per l'inserimento di questi componenti. Questi due approcci chirurgici comprendono i due bracci dello studio e sono descritti in dettaglio di seguito.

Approccio minisubvasto :

L'incisione cutanea è praticata dal polo superiore della rotula alla parte superiore del tubercolo tibiale e misura tipicamente 3,5 pollici di estensione. L'approccio MIS sottovasto è suscettibile di apprendimento graduale del chirurgo e si raccomanda che i chirurghi inizino con un'incisione tradizionale da 6 a 8 pollici e quindi accorcino la lunghezza dell'incisione man mano che acquisiscono familiarità con l'esposizione del sottovasto. Il lembo cutaneo mediale è sollevato per delineare chiaramente il bordo inferiore del muscolo vasto mediale obliquo (VMO). Il bordo inferiore del VMO si trova quasi sempre più in basso e più mediale di quanto previsto dalla maggior parte dei chirurghi. Questa anatomia è molto coerente e il tendine sul bordo inferiore del VMO si attacca con un angolo di 50 gradi e si attacca al polo medio della rotula. È molto importante salvare questo bordo del tendine poiché è lì che il divaricatore riposerà in modo che il muscolo VMO stesso sia protetto per tutto il caso. Incidere con cauterio lungo il bordo inferiore del VMO fino al polo medio della rotula (non essere tentati di imbrogliare questo in modo superiore in quanto ciò ostacolerà, non aiuterà, l'esposizione finale). L'arto prossimale dell'incisione, che è parallelo al bordo inferiore del VMO, è realizzato con un angolo di 50° rispetto all'asse lungo del femore. Dopo aver intersecato il polo medio della rotula, l'incisione è diretta distalmente lungo il bordo mediale del tendine rotuleo fino al bordo inferiore del tubercolo tibiale. Uno stretto divaricatore Homan piegato a 90 gradi è posizionato nella grondaia laterale e poggia contro il robusto bordo del tendine VMO che è stato preservato durante l'esposizione. La rotula è completamente retratta, con sorprendentemente poca forza, nella grondaia laterale. Il ginocchio viene quindi flesso a 90 gradi fornendo un'eccellente esposizione del femore distale. Se la rotula non scivola facilmente nella grondaia laterale con questa manovra, è tipicamente perché una porzione del legamento femoro-rotuleo mediale rimane attaccata alla rotula, di solito perché l'arto prossimale dell'artrotomia è stato realizzato in modo troppo orizzontale piuttosto che a 50 gradi angolo parallelo al VMO. Il femore distale viene preparato con una versione stretta di una guida di resezione endomidollare standard. Portando il ginocchio a 60 gradi di flessione, è possibile visualizzare bene la porzione anteriore del femore distale. Questa posizione rilassa anche la pelle sopra il femore anteriore, facilitando la retrazione. Se deve essere praticata un'incisione cutanea molto piccola, il femore distale viene tagliato un condilo alla volta con la parte endomidollare della guida di taglio lasciata in posizione per una maggiore stabilità. Se si utilizza un'incisione cutanea leggermente più lunga, la guida di taglio distale può essere bloccata in posizione ed entrambi i condili tagliati in modo standard. Successivamente viene preparata la tibia e questo viene fatto per fornire più spazio di lavoro per il successivo dimensionamento e rotazione della componente femorale (la parte più difficile di qualsiasi MIS TKA). Una buona esposizione dell'intera superficie della tibia si ottiene con 3 divaricatori posizionati con precisione: un divaricatore pickle-fork posteriormente per fornire un cassetto anteriore e divaricatori Homan piegati medialmente e lateralmente per proteggere i collaterali e definire il perimetro dell'osso tibiale. La resezione tibiale viene eseguita con una guida extramidollare posizionata sotto la pelle ma sopra il tendine rotuleo anteriormente. A causa di questo posizionamento, è necessario prestare attenzione per proteggere il tendine rotuleo durante la resezione tibiale prossimale. La tibia viene tagliata in un unico pezzo utilizzando una lama da sega stretta ma spessa che si adatta alla guida catturata. La lama stretta consente una manovrabilità sufficiente per aggirare il tendine rotuleo e un feedback tattile sufficiente affinché il chirurgo percepisca quando la corteccia tibiale posteriore e laterale è stata tagliata. La guida per il dimensionamento e la rotazione del femore è progettata per essere fissata al femore distale ed è sufficientemente sottile da poter successivamente portare il ginocchio a 60 gradi di flessione per visualizzare il femore anteriore per un dimensionamento accurato. Portando il ginocchio a 60 gradi di flessione e posizionando anteriormente un retrattore, il chirurgo può confermare che la corticale femorale non sarà intagliata. È opportuno liberare parte della sinovia sovrastante la corticale femorale anteriore per essere certi che la misura del femore sia accurata e che il femore non venga intagliato. La guida di rifinitura femorale può essere traslata medialmente o lateralmente e la rotazione femorale può essere confermata facendo riferimento ai condili posteriori, alla linea di Whiteside o all'asse transepicondilare, che possono essere tutti chiaramente definiti con questo approccio sottovasto. Prima di tagliare la corticale femorale anteriore, il chirurgo deve confermare che la guida sia posizionata in modo appropriato per evitare intagli. I componenti di prova possono essere assemblati e il ginocchio ridotto con un inserto tibiale di prova per controllare l'allineamento generale dell'arto e l'equilibrio tra flessione/estensione. La preparazione rotulea con questo approccio chirurgico può essere salvata fino alla fine. Il taglio della rotula non è necessario per l'esposizione e lasciando la rotula fino alla fine si riduce al minimo il rischio di danni involontari alla superficie tagliata della rotula. La rotula può essere preparata a mano libera o con guide di taglio o alesaggio a scelta del chirurgo. Se si utilizza una guida di taglio, è utile rimuovere i componenti di prova prima della preparazione della rotula, in quanto l'intero arto può accorciarsi, togliendo tensione al meccanismo estensore e consentendo un più facile accesso alla rotula per la preparazione. Il vassoio tibiale modulare viene cementato prima seguito dal femore e poi dalla rotula. La tibia è sublussata in avanti con l'ausilio del divaricatore pickle-fork e i margini mediale e laterale della tibia sono ben esposti con i divaricatori Homan piegati a 90 gradi. Si presta attenzione a rimuovere il cemento in eccesso attorno al piatto tibiale, in particolare posterolateralmente, prima di passare alla cementazione del femore. La tibia viene quindi riposizionata sotto il femore a 90 gradi di flessione e il femore viene esposto per la cementazione posizionando retrattori di Homan piegati sui lati mediale e laterale sopra le inserzioni del legamento collaterale sul femore. Un terzo divaricatore viene posizionato sotto il VMO dove si sovrappone al femore anteriore. Il cemento viene applicato sia ai condili femorali posteriori che alla flangia femorale anteriore dell'impianto femorale e quindi il cemento viene applicato direttamente all'osso del femore distale e ai tagli dello smusso anteriore. In alternativa, l'intera superficie inferiore dell'impianto femorale può essere rivestita con cemento prima dell'impatto. Si presta nuovamente attenzione a rimuovere tutto il cemento in eccesso, prestando particolare attenzione alla superficie laterale distale del femore, dove il cemento può fuoriuscire ed essere difficile da visualizzare una volta cementata la rotula. A questo punto può essere posizionato l'inserto tibiale vero o può essere utilizzato un inserto di prova come il chirurgo ritiene opportuno. La rotula viene cementata per ultima. Una volta che il cemento si è indurito, il tracciato rotuleo viene prontamente valutato. Si dovrebbe vedere il tracciamento centrale senza inclinazione o sublussazione e il contatto della componente rotulea con il condilo femorale mediale con il ginocchio a 90° di flessione. Il laccio emostatico dovrebbe essere abbassato e qualsiasi piccola emorragia nello spazio sottovasto dovrebbe essere cauterizzata. La chiusura è iniziata dal primo raccolto in prossimità dell'angolo della capsula al polo medio della rotula. Quindi, 3 suture 0-vicryl interrotte vengono posizionate lungo l'arto prossimale dell'artrotomia. Si presta attenzione a posizionare quelle suture in profondità rispetto al muscolo VMO stesso e invece ad afferrare la sinovia sottostante attaccata al VMO invece che al muscolo stesso. Queste prime 4 suture vengono quindi legate con il ginocchio a 90 gradi di flessione per evitare di ricucire eccessivamente il lato mediale e creare una rotula bassa iatrogena dopo l'intervento. Viene posizionato un drenaggio profondo nell'articolazione del ginocchio e l'arto distale/verticale dell'artrotomia viene chiuso con suture 0-vicryl interrotte multiple posizionate con il ginocchio a 90 gradi di flessione. La pelle è chiusa a strati. Le graffette sono preferite rispetto a una sutura sottocuticolare per la chiusura finale. C'è senza dubbio più tensione esercitata sulla pelle durante qualsiasi intervento chirurgico MIS TKA rispetto alla chirurgia a cielo aperto standard e, nella nostra esperienza, il potenziale per i problemi di guarigione della ferita è amplificato se la pelle viene maneggiata più volte come nel caso di una corsa chiusura sottocuticolare.

Approccio standard:

Nel gruppo di controllo verrà eseguito un approccio pararotuleo mediale; questa è una modifica contemporanea all'approccio standard per l'artroplastica totale del ginocchio.

Ricovero Postoperatorio I pazienti entreranno in ospedale il giorno dell'intervento. Il ricovero ospedaliero di 2 o 3 notti è di routine per questi pazienti, sebbene le complicazioni possano prolungare tale periodo. Il paziente riceverà una dose preoperatoria e tre dosi postoperatorie di antibiotici IV per un periodo di 24 ore. Tutti i pazienti riceveranno anticoagulanti appropriati per la profilassi della trombosi venosa profonda.

Terapia fisica postoperatoria

Entrambi i gruppi di trattamento avranno cure postoperatorie identiche tramite percorsi clinici postoperatori standard. La fisioterapia strutturata inizierà il giorno dopo l'intervento e proseguirà durante il ricovero. I pazienti sono incoraggiati a sedersi al capezzale la sera dell'intervento. Al paziente verrà somministrato un programma di terapia domiciliare, sebbene la terapia fisica formale non continuerà su base ambulatoriale. Saranno seguiti i seguenti principi generali e il paziente istruito di conseguenza:

• Giorno 1 post-operatorio, trasferimento dal letto alla sedia con assistenza
• Il ROM attivo deve iniziare entro le prime 24 ore dopo l'intervento
• Stato di carico e progressione tollerati
• Avanzare la deambulazione dal deambulatore alle stampelle/bastone(i) come tollerato
• I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a massimizzare la deambulazione indipendente e ad aumentare la distanza percorsa giornalmente

Criteri di scarico

• Il paziente è indipendente e al sicuro con gli ausili
• Il paziente è in grado di trasferirsi fuori e dentro il letto da una posizione eretta
• È in grado di alzarsi da una sedia a una posizione eretta
• Deambula per 100 piedi