Minimalnie inwazyjne metody chirurgiczne w całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

Aby przypisać pacjentów do określonych grup terapeutycznych w sposób bezstronny, przed operacją nastąpi randomizacja. Przypisane kody leczenia dla pacjentów w każdej grupie będą generowane przez komputerowy program randomizacji opracowany przez dział biostatystyki, uwzględniający takie czynniki jak wiek, płeć i BMI. Po spełnieniu kryteriów wstępnych i wyrażeniu przez pacjenta pełnej świadomej zgody na udział w badaniu, zostanie on losowo przydzielony do jednej grupy terapeutycznej. Randomizacja pacjentów zostanie przeprowadzona podczas wizyty w klinice, na której planowana jest operacja, co zazwyczaj ma miejsce 1-3 dni przed operacją. Pacjenci włączeni do podzbioru pomiaru powrotu do zdrowia będą kolejnymi seriami losowo przydzielonych pacjentów, aż do przypisania 20 pacjentów do każdej z dwóch ramion badania.

Procedury operacyjne Dostęp mini-subvastus i dostęp przyśrodkowy okołorzepkowy to dwa podejścia chirurgiczne, które zostaną zbadane pod kątem analizy chodu, poziomu aktywności i siły uda. Cementowany implant kłykciowy, urządzenia zatwierdzone przez FDA, będą stosowane we wszystkich przypadkach w tym badaniu. Jedyną różnicą między dwiema grupami leczenia będzie podejście chirurgiczne do wstawiania tych elementów. Te dwa podejścia chirurgiczne obejmują dwa ramiona badania i zostały szczegółowo opisane poniżej.

Podejście Minisubvastus :

Nacięcie skóry wykonuje się od górnego bieguna rzepki do górnej części guzka kości piszczelowej i zwykle ma długość 3,5 cala. Podejście MIS subvastus jest możliwe do stopniowego uczenia się chirurga i zaleca się, aby chirurdzy zaczynali od tradycyjnego nacięcia o długości od 6 do 8 cali, a następnie skracali długość nacięcia, gdy zapoznają się z ekspozycją subvastus. Przyśrodkowy płat skóry jest uniesiony, aby wyraźnie zaznaczyć dolną granicę mięśnia obszernego przyśrodkowego skośnego (VMO). Dolna granica VMO jest prawie zawsze gorsza i bardziej przyśrodkowa, niż przewiduje większość chirurgów. Ta anatomia jest bardzo spójna, a ścięgno na dolnej krawędzi VMO przyczepia się pod kątem 50 stopni i przyczepia do środkowego bieguna rzepki. Bardzo ważne jest, aby zachować tę krawędź ścięgna, ponieważ to tam spoczywa retraktor, dzięki czemu sam mięsień VMO jest chroniony przez cały przypadek. Naciąć z kauteryzacją wzdłuż dolnej krawędzi VMO do środkowego bieguna rzepki (nie ulegaj pokusie oszukiwania tego w górę, ponieważ to utrudni, a nie pomoże ostateczne odsłonięcie). Bliższe ramię nacięcia, które jest równoległe do dolnej krawędzi VMO, wykonuje się pod kątem 508 w stosunku do długiej osi kości udowej. Po przecięciu bieguna środkowego rzepki nacięcie wykonuje się prosto, dystalnie wzdłuż przyśrodkowego brzegu ścięgna rzepki w dół do dolnego brzegu guzka piszczelowego. Wąski, zagięty pod kątem 90 stopni retraktor Homana jest umieszczony w bocznej rynnie i opiera się o mocną krawędź ścięgna VMO, które zostało zachowane podczas ekspozycji. Rzepka jest całkowicie cofnięta, z zaskakująco małą siłą, do bocznej rynny. Kolano jest następnie zginane do 90 stopni, zapewniając doskonałą ekspozycję dystalnej części kości udowej. Jeśli rzepka nie wsuwa się łatwo do bocznej rynny przy tym manewrze, jest to zazwyczaj spowodowane tym, że część przyśrodkowego więzadła rzepkowo-udowego pozostaje przyczepiona do rzepki, zwykle dlatego, że proksymalna kończyna artrotomii została wykonana w sposób zbyt poziomy, a nie w 50. kąt, który jest równoległy do ​​VMO. Dalszą część kości udowej preparuje się za pomocą wąskiej wersji standardowego szablonu do resekcji śródszpikowej. Ustawiając kolano do 60 stopni zgięcia, można dobrze uwidocznić przednią część dystalnej części kości udowej. Ta pozycja rozluźnia również skórę na przedniej części kości udowej, ułatwiając cofanie. Jeśli ma być wykonane bardzo małe nacięcie skóry, dystalna kość udowa jest nacinana po jednym kłykciu na raz, pozostawiając śródszpikową część prowadnicy tnącej na miejscu w celu zwiększenia stabilności. W przypadku nieco dłuższego nacięcia skóry dystalną prowadnicę tnącą można unieruchomić i obydwa kłykcie przeciąć w standardowy sposób. Następnie przygotowuje się piszczel, co ma na celu zapewnienie większej przestrzeni roboczej do późniejszego wymiarowania i obracania komponentu udowego (najtrudniejsza część każdej TKA MIS). Dobrą ekspozycję całej powierzchni kości piszczelowej uzyskuje się dzięki 3 precyzyjnie umieszczonym retraktorom: retraktorowi widełkowemu z tyłu, aby zapewnić przednią szufladę i wygiętym retraktorom Homana po stronie przyśrodkowej i bocznej, aby chronić pobocznice i określić obwód kości piszczelowej. Resekcję kości piszczelowej przeprowadza się za pomocą prowadnicy pozaszpikowej, która jest umieszczona pod skórą, ale na wierzchu ścięgna rzepki od przodu. Ze względu na takie ułożenie należy zadbać o ochronę ścięgna rzepki podczas resekcji proksymalnej kości piszczelowej. Piszczel jest cięty w jednym kawałku za pomocą wąskiego, ale grubego brzeszczotu, który pasuje do przechwyconej prowadnicy. Wąskie ostrze zapewnia wystarczającą manewrowość do pracy wokół ścięgna rzepki i wystarczające wyczucie dotykowe, aby chirurg mógł wyczuć, kiedy tylna i boczna kora piszczelowa została przecięta. Prowadnik do wymiarowania i obracania kości udowej jest przeznaczony do przypinania do dystalnej części kości udowej i jest wystarczająco cienki, aby kolano można było następnie odchylić do 60 stopni zgięcia, aby uwidocznić przednią część kości udowej w celu dokładnego zwymiarowania. Doprowadzając kolano do 60 stopni zgięcia i umieszczając retraktor do przodu, chirurg może potwierdzić, że kora kości udowej nie zostanie nacięta. Właściwe jest oczyszczenie części błony maziowej pokrywającej przednią część kory kości udowej, aby mieć pewność, że rozmiar kości udowej jest dokładny i że kość udowa nie zostanie nacięta. Prowadnicę wykańczania kości udowej można przesuwać do środka lub na boki, a rotację kości udowej można potwierdzić, odnosząc się do tylnych kłykci, linii Whiteside'a lub osi przeznadkłykciowej, z których wszystkie można wyraźnie określić za pomocą tego dostępu subvastus. Przed nacięciem przedniej części kory kości udowej chirurg powinien upewnić się, że prowadnica jest umieszczona w odpowiedni sposób, aby uniknąć nacięcia. Komponenty próbne można zmontować, a kolano zmniejszyć za pomocą próbnej wkładki piszczelowej, aby sprawdzić ogólne wyrównanie kończyny i równowagę szczeliny zgięcia/wyprostu. Przygotowanie rzepki tym podejściem chirurgicznym można zapisać do końca. Nacięcie rzepki nie jest wymagane do odsłonięcia, a pozostawienie rzepki do końca minimalizuje ryzyko nieumyślnego uszkodzenia naciętej powierzchni rzepki. Rzepkę można przygotować odręcznie lub za pomocą wybranych przez chirurga prowadnic tnących lub rozwiercających. Jeśli używana jest prowadnica tnąca, przydatne jest usunięcie elementów próbnych przed preparacją rzepki, ponieważ wtedy cała kończyna może się skrócić, odciążając mechanizm prostownika i umożliwiając łatwiejszy dostęp do rzepki w celu przygotowania. Modułowa łyżka piszczelowa jest cementowana najpierw, a następnie kość udowa, a następnie rzepka. Piszczel jest podwichnięty do przodu za pomocą retraktora widełkowego, a przyśrodkowe i boczne brzegi kości piszczelowej są dobrze eksponowane za pomocą wygiętych pod kątem 90 stopni retraktorów Homana. Przed przystąpieniem do cementowania kości udowej należy zachować ostrożność, aby usunąć nadmiar cementu z okolicy podstawy kości piszczelowej, szczególnie z tylno-bocznej części. Piszczel jest następnie umieszczany pod kością udową pod kątem 90 stopni zgięcia, a kość udowa jest eksponowana do cementowania poprzez umieszczenie wygiętych retraktorów Homana po stronie przyśrodkowej i bocznej powyżej przyczepów więzadła pobocznego na kości udowej. Trzeci retraktor umieszcza się pod VMO, gdzie zachodzi na przednią część kości udowej. Cement jest nakładany zarówno na tylne kłykcie kości udowej, jak i przedni kołnierz kości udowej implantu kości udowej, a następnie cement jest nakładany bezpośrednio na kość dystalnej części kości udowej i przednie nacięcia sfazowane. Alternatywnie cała dolna powierzchnia implantu kości udowej może być pokryta cementem przed wbiciem. Ponownie zwraca się uwagę na usunięcie całego nadmiaru cementu, zwracając szczególną uwagę na dystalną boczną powierzchnię kości udowej, gdzie cement może wystawać i być trudny do uwidocznienia po zacementowaniu rzepki. W tym momencie można umieścić prawdziwą wkładkę piszczelową lub zastosować wkładkę próbną, według uznania chirurga. Rzepka jest cementowana jako ostatnia. Po stwardnieniu cementu można łatwo ocenić położenie rzepki. Należy zobaczyć centralne toczenie bez pochylenia i podwichnięcia oraz kontakt komponenty rzepkowej z kłykciem przyśrodkowym kości udowej z kolanem w kącie zgięcia 908. Opaska uciskowa powinna zostać spuszczona, a niewielkie krwawienia w przestrzeni podnasiączkowej przyżegane. Zamykanie rozpoczyna się od pierwszego zbioru w pobliżu rogu torebki na środkowym biegunie rzepki. Następnie zakłada się 3 szwy przerywane 0-vicryl wzdłuż proksymalnego ramienia artrotomii. Uważa się, aby umieścić te szwy głęboko w samym mięśniu VMO i zamiast tego uchwycić leżącą poniżej błonę maziową przyczepioną do VMO zamiast samego mięśnia. Te pierwsze 4 szwy są następnie zawiązywane na kolanie pod kątem 90 stopni zgięcia, aby uniknąć przekrzywienia strony przyśrodkowej i powstania jatrogennej baja rzepki po operacji. W stawie kolanowym umieszcza się głęboki dren, a dystalną/pionową kończynę artrotomii zamyka się wieloma przerywanymi szwami 0-vicrylowymi umieszczonymi w kolanie w zgięciu 90 stopni. Skóra jest zamknięta warstwami. Do ostatecznego zamknięcia preferuje się zszywki zamiast szwu podnaskórkowego. Podczas każdej operacji MIS TKA skóra jest bez wątpienia bardziej napięta niż w przypadku standardowej operacji otwartej, a z naszego doświadczenia wynika, że ​​potencjalne problemy z gojeniem się rany są większe, jeśli skóra jest dotykana wielokrotnie, jak ma to miejsce w przypadku biegania zamknięcie podnaskórkowe.

Standardowe podejście:

W grupie kontrolnej zostanie wykonany dostęp przyśrodkowy okołorzepkowy; jest to współczesna modyfikacja standardowego podejścia do całkowitej alloplastyki stawu kolanowego.

Przebieg pooperacyjny Hospitalizacja Pacjenci zgłaszają się do szpitala w dniu operacji. Hospitalizacja trwająca od 2 do 3 nocy jest u tych pacjentów rutynowa, chociaż powikłania mogą wydłużyć ten czas. Pacjent otrzyma jedną dawkę przedoperacyjną i trzy dawki pooperacyjne antybiotyków dożylnych w ciągu 24 godzin. Wszyscy pacjenci otrzymają odpowiednią antykoagulację w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich.

Fizjoterapia pooperacyjna

Obie leczone grupy będą miały identyczną opiekę pooperacyjną w ramach standardowych pooperacyjnych ścieżek klinicznych. Ustrukturyzowana fizjoterapia rozpocznie się następnego dnia po operacji i będzie kontynuowana podczas hospitalizacji. Pacjentów zachęca się do siedzenia przy łóżku wieczorem w dniu operacji. Pacjent otrzyma program terapii domowej, chociaż formalna fizjoterapia nie będzie kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych. Należy przestrzegać następujących ogólnych zasad i odpowiednio poinstruować pacjenta:

• Dzień 1 po operacji, przeniesienie z łóżka na krzesło z asystą
• Aktywna pamięć ROM, aby rozpocząć w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji
• Stan obciążenia i progresja jako tolerowane
• Przejście od chodzika do kul/laski zgodnie z tolerancją
• Pacjentów należy zachęcać do maksymalizacji niezależnego poruszania się i zwiększania odległości pokonywanej codziennie

Kryteria absolutorium

• Pacjent jest samodzielny i bezpieczny dzięki pomocy
• Pacjent jest w stanie przenieść się z łóżka i do łóżka z pozycji stojącej
• Potrafi wstać z krzesła do pozycji stojącej
• Przejdź 100 stóp