Nya tillvägagångssätt för att förebygga och begränsa händelser III-försök (NEAPEL III): Bivalirudin hos högriskblödande patienter (NAPLESIII)

Antitrombotiska och trombocythämmande terapier har varit i fokus för omfattande kliniska undersökningar under de senaste 2 decennierna. I PCI-inställningar kan alla terapier som hämmar koagulation och primär hemostas begränsa antalet ischemiska händelser, men är förknippade med en ökad risk för blödning. Retrospektiva data och registerdata indikerar att blödning är associerad med dödlighet hos patienter som genomgår PCI, vilket betonar den potentiella betydelsen av att minimera blödningar, såväl som ischemiska händelser, blödning har nu visat sig vara en av de vanligaste komplikationerna av PCI. Större blödningar och blodtransfusion har varit starkt förknippade med ökad frekvens på sjukhus och sen mortalitet, hjärtinfarkt och upprepad revaskularisering efter PCI. Även mindre blödningar, även om de representerar en komplikation som är betydligt mindre farlig än större blödningar, är förknippade med långvarig sjukhusvistelse, ökade kostnader och påverkar resultatet på kort och lång sikt negativt.

UFH är det vanligaste antikoagulerande läkemedlet under PCI. Blödningshändelser under PCI kan delvis bero på användningen av detta läkemedel. Bivalirudin (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) är en syntetisk direkt trombinhämmare godkänd för patienter med stabila och instabila kranskärlssyndrom som genomgår PCI. Gynnsamma egenskaper hos bivalirudin kan minimera blödning.

Flera kliniska och procedurmässiga faktorer har utvärderats för att identifiera patienter som utsätts för en högre risk för blödningar. Nikolsky et al. har utvecklat ett riskpoäng (validerat på REPLACE-1- och REPLACE-2-data) baserat på klinisk variabel som är användbar för att förutsäga förekomsten av större peri-procedurella blödningar efter samtida PCI med femoral-metoden. De kliniska variablerna som beaktas i denna algoritm är ålder >55 år (heltalspoäng 4 för vart 10:e år över 55), kvinnligt kön (heltalspoäng 3), eGFR <60 ml/min/1,73 m2 (heltalspoäng 2), redan existerande anemi (heltalspoäng 2) och administrering av lågmolekylärt heparin inom 48 timmar (heltalspoäng 2). Global riskpoäng 0-1 förutsåg en större blödningsfrekvens på 1,3 %; ett riskpoäng 2-6 var associerat med en 1,8 % risk för större blödningar; ett riskpoäng 7-9 associerat med en risk på 2,7 % vid större blödningar, medan ett riskpoäng >=10 var associerat med en frekvens på 5 % av större blödningar.

Vår hypotes är att bivalirudin, jämfört med UFH, kan ge betydande fördelar vad gäller blödning i den utvalda populationen av patienter som anses ha hög blödningsrisk. Vårt mål är således att bevisa, i en dubbelcenter, randomiserad, blindkontrollerad studie som registrerar patienter som genomgår PCI via femoral-metoden, effekten i termer av blödningshändelser och, i andra hand, effektiviteten och säkerheten av bivalirudin med hjälp av studieläkemedlet mot UFH.

Uppskattning av provstorlek: i denna högriskpopulation förväntar vi oss en frekvens av större och mindre blödningar på >5 % för UFH-gruppen jämfört med 3 % händelsefrekvens i bivalirudingruppen. Med sikte på en kraft på 0,05 alfa och 0,80 kommer totalt 662 patienter att behöva registreras (331 patienter per grupp). Detta kommer att ökas med cirka 25 % (vilket leder till totalt 830 patienter) på grund av stor osäkerhet om förväntade slutvärden.