Uusia lähestymistapoja tapahtumien ehkäisyyn ja rajoittamiseen III -tutkimus (NAPLES III): Bivalirudiini korkean riskin verenvuotopotilailla (NAPLESIII)

Antitromboottiset ja verihiutaleiden vastaiset hoidot ovat olleet laajojen kliinisten tutkimusten kohteena viimeisen kahden vuosikymmenen aikana. PCI-asetuksissa kaikki koagulaatiota ja primaarista hemostaasia estävät hoidot voivat rajoittaa iskeemisten tapahtumien määrää, mutta niihin liittyy lisääntynyt verenvuotoriski. Retrospektiiviset ja rekisteritiedot osoittavat, että verenvuoto liittyy PCI:n saaneiden potilaiden kuolleisuuteen, mikä korostaa verenvuodon minimoimisen mahdollista merkitystä sekä iskeemisiä tapahtumia. Verenvuoto on nyt noussut yhdeksi PCI:n yleisimmistä komplikaatioista. Suuri verenvuoto ja verensiirto on yhdistetty vahvasti lisääntyneeseen sairaalassa ja myöhään kuolleisuuteen, sydäninfarktiin ja toistuvaan revaskularisaatioon PCI:n jälkeen. Myös vähäinen verenvuoto, vaikka se on huomattavasti vähemmän vaarallinen kuin suuret verenvuotot, liittyy pitkittyneeseen sairaalahoitoon, kohonneisiin kustannuksiin ja vaikuttaa haitallisesti lyhyen ja pitkän aikavälin lopputulokseen.

UFH on PCI:n aikana yleisimmin käytetty antikoagulantti. Verenvuototapahtumat PCI:n aikana voivat johtua osittain tämän lääkkeen käytöstä. Bivalirudiini (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) on synteettinen suora trombiinin estäjä, joka on hyväksytty potilaille, joilla on stabiileja ja epästabiileja sepelvaltimooireyhtymiä, joille tehdään PCI. Bivalirudiinin edulliset ominaisuudet voivat minimoida verenvuotoa.

Useita kliinisiä ja menettelyyn liittyviä tekijöitä on arvioitu sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, jotka ovat alttiina suuremmalle verenvuodon riskille. Nikolsky et ai. ovat kehittäneet riskipisteet (validoitu REPLACE-1- ja REPLACE-2-tiedoilla), jotka perustuvat kliiniseen muuttujaan, joka on hyödyllinen ennustamaan suuren toimenpiteen välisen verenvuodon ilmaantuvuutta nykyaikaisen PCI:n jälkeen femoraalista lähestymistapaa käyttäen. Tässä algoritmissa huomioon otettavat kliiniset muuttujat ovat ikä > 55 vuotta (kokonaisluku 4 jokaista 10 vuotta kohti yli 55 vuotta), naisten sukupuoli (kokonaisluku 3), eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 (kokonaisluku 2), olemassa oleva anemia (kokonaisluku 2) ja pienen molekyylipainon hepariinin antaminen 48 tunnin sisällä (kokonaisluku 2). Maailmanlaajuinen riskipisteet 0-1 ennakoivat 1,3 %:n suuren verenvuodon; riskipisteet 2-6 liittyivät 1,8 %:n suuren verenvuodon riskiin; riskipisteet 7-9 liittyivät 2,7 %:n riskiin, jos suuri verenvuoto, kun taas riskipisteet >=10 liittyi 5 %:n suureen verenvuotoon.

Hypoteesimme on, että bivalirudiinilla UFH:hen verrattuna voi olla merkittäviä etuja verenvuodon suhteen valitussa potilaspopulaatiossa, jolla on suuri verenvuotoriski. Tavoitteenamme on siis todistaa kaksoiskeskuksessa, satunnaistetussa, sokkokontrolloidussa tutkimuksessa, johon otetaan potilaita, joille tehdään PCI femoraalisen lähestymistavan avulla, tehokkuus verenvuototapahtumien kannalta ja toissijaisesti bivalirudiinin tehokkuus ja turvallisuus tutkimuslääkkeen avulla. vs. UFH.

Otoskoon arvio: tässä suuren riskin populaatiossa odotamme suuren ja vähäisen verenvuodon olevan > 5 % UFH-ryhmässä verrattuna 3 %:n tapauksiin bivalirudiiniryhmässä. Tavoitteena on 0,05 alfa ja 0,80 teho, yhteensä 662 potilasta on otettava mukaan (331 potilasta ryhmää kohti). Tämä kasvaa noin 25 % (jolloin on yhteensä 830 potilasta), koska odotettavissa olevista päätepisteistä on huomattavaa epävarmuutta.