Nové přístupy v prevenci a omezování příhod III studie (NAPLES III): Bivalirudin u vysoce rizikových krvácejících pacientů (NAPLESIII)

Antitrombotické a protidestičkové terapie byly v posledních 2 desetiletích předmětem rozsáhlých klinických studií. V prostředí PCI mohou všechny terapie inhibující koagulaci a primární hemostázu omezit četnost ischemických příhod, ale jsou spojeny se zvýšeným rizikem krvácení. Retrospektivní data a data z registru naznačují, že krvácení je spojeno s mortalitou u pacientů podstupujících PCI, což zdůrazňuje potenciální důležitost minimalizace krvácení a ischemických příhod, krvácení se nyní ukázalo jako jedna z nejčastějších komplikací PCI. Velké krvácení a krevní transfuze byly silně spojeny se zvýšenou mírou hospitalizace a pozdní mortality, IM a opakovaných revaskularizací po PCI. Také drobné krvácení, ačkoli představuje komplikaci výrazně méně nebezpečnou než velká krvácení, je spojeno s prodlouženou hospitalizací, zvýšenými náklady a nepříznivě ovlivňuje krátkodobý i dlouhodobý výsledek.

UFH je nejčastěji používaným antikoagulačním lékem během PCI. Krvácení během PCI může být částečně způsobeno užíváním tohoto léku. Bivalirudin (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) je syntetický přímý inhibitor trombinu schválený pro pacienty se stabilními a nestabilními koronárními syndromy podstupujícími PCI. Příznivé vlastnosti bivalirudinu mohou minimalizovat krvácení.

Bylo hodnoceno několik klinických a procedurálních faktorů k identifikaci pacientů vystavených vyššímu riziku krvácení. Nikolsky a kol. vyvinuli rizikové skóre (validované na datech REPLACE-1 a REPLACE-2) založené na klinické proměnné užitečné k predikci výskytu velkého periprocedurálního krvácení po současné PCI pomocí femorálního přístupu. Klinické proměnné zvažované v tomto algoritmu jsou věk >55 let (celé číslo 4 za každých 10 let nad 55 let), ženské pohlaví (celé číslo 3), eGFR <60 ml/min/1,73 m2 (celé číslo 2), preexistující anémie (celé číslo 2) a podání nízkomolekulárního heparinu do 48 hodin (celé číslo 2). Globální skóre rizika 0-1 předpokládalo míru velkého krvácení 1,3 %; rizikové skóre 2-6 bylo spojeno s 1,8% rizikem velkého krvácení; skóre rizika 7-9 bylo spojeno s 2,7% rizikem velkého krvácení, zatímco skóre rizika >=10 bylo spojeno s 5% mírou velkého krvácení.

Naší hypotézou je, že bivalirudin ve srovnání s UFH může poskytnout významné výhody z hlediska krvácení u vybrané populace pacientů s vysokým rizikem krvácení. Naším cílem je tedy ve dvoucentrické, randomizované, zaslepené kontrolované studii zařazující pacienty podstupující PCI femorálním přístupem prokázat účinnost z hlediska hemoragických příhod a sekundárně účinnost a bezpečnost bivalirudinu prostřednictvím studovaného léku. vs. UFH.

Odhad velikosti vzorku: v této vysoce rizikové populaci očekáváme míru většího a menšího krvácení > 5 % ve skupině s UFH oproti 3 % četnosti příhod ve skupině s bivalirudinem. S cílem dosáhnout síly 0,05 alfa a 0,80 bude potřeba zapsat celkem 662 pacientů (331 pacientů na skupinu). To se zvýší asi o 25 % (což povede k celkovému počtu 830 pacientů) kvůli značné nejistotě ohledně očekávaných konečných hodnot.