Ensayo de enfoques novedosos para prevenir y limitar eventos III (NAPLES III): bivalirudina en pacientes con sangrado de alto riesgo (NAPLESIII)

Las terapias antitrombóticas y antiplaquetarias han sido el foco de extensas investigaciones clínicas durante las últimas 2 décadas. En entornos de PCI, todas las terapias que inhiben la coagulación y la hemostasia primaria pueden limitar las tasas de eventos isquémicos, pero se asocian con un mayor riesgo de hemorragia. Los datos retrospectivos y de registro indican que la hemorragia está asociada con la mortalidad en pacientes sometidos a PCI, lo que enfatiza la importancia potencial de minimizar el sangrado, así como los eventos isquémicos, el sangrado ahora se ha convertido en una de las complicaciones más comunes de la PCI. Las hemorragias graves y las transfusiones de sangre se han asociado fuertemente con mayores tasas de mortalidad hospitalaria y tardía, infarto de miocardio y revascularización repetida después de la ICP. También las hemorragias menores, aunque representan una complicación significativamente menos peligrosa que las hemorragias mayores, se asocian con una hospitalización prolongada, mayor costo y afectan negativamente el resultado a corto y largo plazo.

La HNF es el fármaco anticoagulante más utilizado durante la PCI. Los eventos de sangrado durante la PCI pueden deberse en parte al uso de este medicamento. La bivalirudina (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) es un inhibidor sintético directo de la trombina aprobado para pacientes con síndromes coronarios estables e inestables que se someten a PCI. Las propiedades favorables de la bivalirudina pueden minimizar el sangrado.

Se han evaluado varios factores clínicos y de procedimiento para identificar a los pacientes expuestos a un mayor riesgo de hemorragias. Nikolsky et al. han desarrollado una puntuación de riesgo (validada con datos de REPLACE-1 y REPLACE-2) basada en variables clínicas útil para predecir la incidencia de hemorragia perioperatoria mayor después de una ICP contemporánea utilizando el abordaje femoral. Las variables clínicas consideradas en este algoritmo son edad > 55 años (puntuación entera 4 por cada 10 años por encima de 55), sexo femenino (puntuación entera 3), eGFR <60 ml/min/1,73 m2 (puntaje entero 2), anemia preexistente (puntaje entero 2) y administración de heparina de bajo peso molecular dentro de las 48 horas (puntaje entero 2). La puntuación de riesgo global 0-1 anticipó una tasa de hemorragia mayor del 1,3 %; una puntuación de riesgo de 2 a 6 se asoció con un 1,8 % de riesgo de hemorragia mayor; una puntuación de riesgo de 7-9 se asoció con un 2,7 % de riesgo de hemorragia mayor, mientras que una puntuación de riesgo ≥ 10 se asoció con una tasa de hemorragia mayor del 5 %.

Nuestra hipótesis es que la bivalirudina, en comparación con la HNF, puede proporcionar beneficios significativos en términos de sangrado en la población seleccionada de pacientes considerados de alto riesgo de sangrado. Nuestro objetivo es, por tanto, demostrar, en un ensayo controlado ciego, aleatorizado, de doble centro, en el que se incluyan pacientes sometidos a ICP por vía femoral, la eficacia en términos de eventos hemorrágicos y, secundariamente, la eficacia y seguridad de la bivalirudina mediante el fármaco del estudio. vs HNF.

Estimación del tamaño de la muestra: en esta población de alto riesgo esperamos una tasa de hemorragia mayor y menor de >5 % para el grupo de HNF frente a una tasa de eventos del 3 % en el grupo de bivalirudina. Con el objetivo de un alfa de 0,05 y un poder de 0,80, será necesario inscribir un total de 662 pacientes (331 pacientes por grupo). Esto se incrementará en aproximadamente un 25% (lo que lleva a un total de 830 pacientes) debido a la considerable incertidumbre sobre las tasas finales esperadas.