Nye tilnærminger for å forebygge og begrense hendelser III-forsøk (NAPOLE III): Bivalirudin hos høyrisiko-blødningspasienter (NAPLESIII)

Antitrombotiske og blodplatehemmende terapier har vært i fokus for omfattende kliniske undersøkelser de siste 2 tiårene. I PCI-innstillinger kan alle terapier som hemmer koagulasjon og primær hemostase begrense frekvensen av iskemiske hendelser, men er assosiert med økt risiko for blødning. Retrospektive data og registerdata indikerer at blødning er assosiert med dødelighet hos pasienter som gjennomgår PCI, og understreker den potensielle viktigheten av å minimere blødninger, så vel som iskemiske hendelser, blødning har nå vist seg som en av de vanligste komplikasjonene til PCI. Større blødninger og blodoverføring har vært sterkt assosiert med økte rater av sykehus- og sendødelighet, MI og gjentatt revaskularisering etter PCI. Også mindre blødninger, selv om de representerer en komplikasjon som er betydelig mindre farlig enn større blødninger, er assosiert med langvarig sykehusinnleggelse, økte kostnader og påvirker kort- og langtidsresultatet negativt.

UFH er det mest brukte antikoagulasjonsmiddelet under PCI. Blødningshendelser under PCI kan delvis skyldes bruken av dette stoffet. Bivalirudin (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) er en syntetisk direkte trombinhemmer godkjent for pasienter med stabile og ustabile koronare syndromer som gjennomgår PCI. Gunstige egenskaper til bivalirudin kan minimere blødninger.

Flere kliniske og prosedyremessige faktorer har blitt evaluert for å identifisere pasienter som er utsatt for høyere risiko for blødninger. Nikolsky et al. har utviklet en risikoskåre (validert på REPLACE-1 og REPLACE-2 data) basert på klinisk variabel som er nyttig for å forutsi forekomsten av større peri-prosedyre blødninger etter moderne PCI ved bruk av femoral tilnærming. De kliniske variablene som vurderes i denne algoritmen er alder >55 år (heltallsscore 4 for hvert 10. år over 55), kvinnelig kjønn (heltallsskåre 3), eGFR <60 ml/min/1,73 m2 (heltallsskåre 2), eksisterende anemi (heltallsskåre 2) og administrering av lavmolekylært heparin innen 48 timer (heltallsskåre 2). Global risikoscore 0-1 forventet en stor blødningsrate på 1,3 %; en risikoscore på 2-6 var assosiert med 1,8 % risiko for større blødninger; en risikoskåre 7-9 assosiert med en 2,7 % risiko ved større blødninger, mens en risikoscore >=10 var assosiert med en 5 % hyppighet av større blødninger.

Vår hypotese er at bivalirudin, sammenlignet med UFH, kan gi betydelige fordeler med tanke på blødning i den utvalgte populasjonen av pasienter som anses å ha høy blødningsrisiko. Vårt mål er derfor å bevise, i et dobbeltsenter, randomisert, blindkontrollert studie som rekrutterer pasienter som gjennomgår PCI via femoral tilnærmingen, effektiviteten i form av blødningshendelser og sekundært effektiviteten og sikkerheten til bivalirudin ved hjelp av studiemedisinen. mot UFH.

Estimering av prøvestørrelse: i denne høyrisikopopulasjonen forventer vi en hyppighet av større og mindre blødninger på >5 % for UFH-gruppen mot en hendelsesrate på 3 % i bivalirudingruppen. Med sikte på en kraft på 0,05 alfa og 0,80, må totalt 662 pasienter registreres (331 pasienter per gruppe). Dette vil økes med ca. 25 % (som fører til totalt 830 pasienter) på grunn av betydelig usikkerhet om forventede endepunktsrater.