Nieuwe benaderingen bij het voorkomen en beperken van gebeurtenissen III-onderzoek (NAPLES III): bivalirudine bij patiënten met een hoog risico op bloedingen (NAPLESIII)

Antitrombotische en plaatjesaggregatieremmende therapieën zijn de afgelopen 2 decennia de focus geweest van uitgebreid klinisch onderzoek. In PCI-omgevingen kunnen alle therapieën die coagulatie en primaire hemostase remmen, het aantal ischemische gebeurtenissen beperken, maar gaan ze gepaard met een verhoogd risico op bloedingen. Retrospectieve en registratiegegevens geven aan dat bloeding geassocieerd is met mortaliteit bij patiënten die PCI ondergaan, wat het potentiële belang benadrukt van het minimaliseren van bloedingen, evenals ischemische gebeurtenissen, bloeding is nu naar voren gekomen als een van de meest voorkomende complicaties van PCI. Ernstige bloedingen en bloedtransfusies zijn sterk in verband gebracht met verhoogde sterftecijfers in het ziekenhuis en late mortaliteit, MI en herhaalde revascularisatie na PCI. Ook kleine bloedingen, hoewel ze een complicatie zijn die aanzienlijk minder gevaarlijk is dan grote bloedingen, gaan gepaard met langdurige ziekenhuisopname, hogere kosten en hebben een negatief effect op de korte en lange termijn.

UFH is het meest gebruikte antistollingsmiddel tijdens PCI. Bloedingen tijdens PCI kunnen gedeeltelijk te wijten zijn aan het gebruik van dit medicijn. Bivalirudin (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) is een synthetische directe trombineremmer die is goedgekeurd voor patiënten met stabiele en onstabiele coronaire syndromen die een PCI ondergaan. Gunstige eigenschappen van bivalirudine kunnen bloedingen minimaliseren.

Verschillende klinische en procedurele factoren zijn geëvalueerd om patiënten te identificeren die zijn blootgesteld aan een hoger risico op bloedingen. Nikolsky et al. hebben een risicoscore ontwikkeld (gevalideerd op REPLACE-1- en REPLACE-2-gegevens) op basis van een klinische variabele die nuttig is om de incidentie van ernstige peri-procedurele bloedingen te voorspellen na hedendaagse PCI met behulp van de femorale benadering. De klinische variabelen die in dit algoritme worden meegenomen, zijn leeftijd >55 jaar (getalgetalscore 4 voor elke 10 jaar ouder dan 55), vrouwelijk geslacht (getalgetalscore 3), eGFR <60 ml/min/1,73 m2 (integer score 2), reeds bestaande anemie (integer score 2) en toediening van heparine met een laag molecuulgewicht binnen 48 uur (integer score 2). Globale risicoscore 0-1 verwachtte een groot bloedingspercentage van 1,3%; een risicoscore 2-6 was geassocieerd met een risico van 1,8% op ernstige bloedingen; een risicoscore 7-9 geassocieerd met een risico van 2,7% bij ernstige bloedingen, terwijl een risicoscore >=10 geassocieerd was met een percentage ernstige bloedingen van 5%.

Onze hypothese is dat bivalirudine, vergeleken met UFH, significante voordelen kan bieden op het gebied van bloedingen in de geselecteerde populatie van patiënten met een hoog risico op bloedingen. Ons doel is dus om in een gerandomiseerde, blind gecontroleerde studie in twee centra, waarbij patiënten die een PCI ondergaan via de femorale benadering werden ingeschreven, de doeltreffendheid te bewijzen in termen van hemorragische voorvallen en, in de tweede plaats, de doeltreffendheid en veiligheid van bivalirudine door middel van het onderzoeksgeneesmiddel. tegen UFH.

Schatting van de steekproefomvang: in deze populatie met een hoog risico verwachten we een percentage grote en kleine bloedingen van >5% voor de UFH-groep versus een voorvalpercentage van 3% in de bivalirudinegroep. Met het oog op een alfa van 0,05 en een vermogen van 0,80 zullen in totaal 662 patiënten moeten worden ingeschreven (331 patiënten per groep). Dit zal worden verhoogd met ongeveer 25% (wat leidt tot een totaal van 830 patiënten) vanwege de grote onzekerheid over de verwachte eindpuntpercentages.