Újszerű megközelítések az események megelőzésében és korlátozásában III. próba (NAPLES III): Bivalirudin magas kockázatú vérzéses betegeknél (NAPLESIII)

Az elmúlt 2 évtizedben kiterjedt klinikai vizsgálatok középpontjában az antitrombotikus és thrombocyta-aggregáció ellenes terápia áll. PCI-beállítások esetén minden koagulációt és primer hemosztázist gátló terápia korlátozhatja az ischaemiás események gyakoriságát, de a vérzés fokozott kockázatával jár. A retrospektív és regiszter adatok azt mutatják, hogy a vérzés a PCI-n átesett betegek mortalitásával jár együtt, hangsúlyozva a vérzés minimalizálásának lehetséges fontosságát, valamint az ischaemiás eseményeket, a vérzés mára a PCI egyik leggyakoribb szövődményeként jelentkezett. A súlyos vérzés és a vérátömlesztés erősen összefüggésbe hozható a kórházi és késői mortalitás, a szívinfarktus és a PCI utáni ismételt revaszkularizáció megnövekedett arányával. Ugyancsak a kisebb vérzések, bár lényegesen kevésbé veszélyes szövődmények, mint a nagyobb vérzések, elhúzódó kórházi kezeléssel, megnövekedett költségekkel járnak, és negatívan befolyásolják a rövid és hosszú távú kimenetelt.

Az UFH a leggyakrabban használt véralvadásgátló gyógyszer a PCI során. A PCI során fellépő vérzések részben ennek a gyógyszernek a használatából fakadhatnak. A bivalirudin (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) egy szintetikus direkt trombin inhibitor, amelyet stabil és instabil koszorúér-szindrómában szenvedő, PCI-n áteső betegek számára engedélyeztek. A bivalirudin kedvező tulajdonságai minimalizálhatják a vérzést.

Számos klinikai és eljárási tényezőt értékeltek a vérzések magasabb kockázatának kitett betegek azonosítására. Nikolsky et al. kockázati pontszámot dolgoztak ki (a REPLACE-1 és REPLACE-2 adatokkal validálva), amely olyan klinikai változókon alapul, amelyek hasznosak a kortárs PCI-t követően a femorális megközelítést alkalmazó jelentős peri-procedurális vérzés előfordulásának előrejelzésére. Az algoritmusban figyelembe vett klinikai változók a következők: életkor > 55 év (egész pontszám 4 minden 10 évre 55 év felett), női nem (egész pontszám 3), eGFR <60 ml/perc/1,73 m2 (egész érték 2), már meglévő vérszegénység (egész pontszám 2), és kis molekulatömegű heparin 48 órán belüli beadása (egész pontszám 2). A 0-1 globális kockázati pontszám 1,3%-os jelentős vérzési arányt várt el; a 2-6 kockázati pontszám a súlyos vérzés 1,8%-os kockázatával járt; a 7-9 kockázati pontszám 2,7%-os kockázattal járt nagyobb vérzés esetén, míg a 10-nél nagyobb kockázati pontszám a súlyos vérzések 5%-os arányával járt.

Hipotézisünk az, hogy a bivalirudin az UFH-val összehasonlítva jelentős előnyökkel járhat a vérzés szempontjából a magas vérzési kockázattal rendelkező betegek kiválasztott populációjában. Célunk tehát, hogy egy kettős központú, randomizált, vak-kontrollos vizsgálatban, a femorális megközelítéssel PCI-n átesett betegek bevonásával bizonyítsuk a vérzéses események hatásosságát, másodsorban pedig a bivalirudin hatékonyságát és biztonságosságát a vizsgált gyógyszer segítségével. vs UFH.

Mintaméret becslése: ebben a magas kockázatú populációban az UFH-csoportban 5%-nál nagyobb nagyobb és kisebb vérzések arányát várjuk, míg a bivalirudin csoportban 3%-os eseményarányt. A 0,05 alfa és 0,80 teljesítmény eléréséhez összesen 662 beteget kell bevonni (csoportonként 331 beteg). Ez körülbelül 25%-kal fog nőni (ami összesen 830 beteget jelent), mivel jelentős bizonytalanság van a várható végpontok arányával kapcsolatban.