Novas Abordagens no Estudo de Prevenção e Limitação de Eventos III (NAPLES III): Bivalirudina em Pacientes com Sangramento de Alto Risco (NAPLESIII)

As terapias antitrombóticas e antiplaquetárias têm sido o foco de extensas investigações clínicas nas últimas 2 décadas. Em cenários de ICP, todas as terapias que inibem a coagulação e a hemostasia primária podem limitar as taxas de eventos isquêmicos, mas estão associadas a um risco aumentado de sangramento. Dados retrospectivos e de registro indicam que a hemorragia está associada à mortalidade em pacientes submetidos a ICP, enfatizando a importância potencial de minimizar o sangramento, bem como eventos isquêmicos. O sangramento agora emergiu como uma das complicações mais comuns da ICP. Sangramento maior e transfusão de sangue têm sido fortemente associados a taxas aumentadas de mortalidade intra-hospitalar e tardia, infarto do miocárdio e revascularização repetida após ICP. Também as pequenas hemorragias, embora representem uma complicação significativamente menos perigosa do que as grandes hemorragias, estão associadas a hospitalizações prolongadas, custos acrescidos e afetam adversamente os resultados a curto e longo prazo.

A HNF é o anticoagulante mais comumente usado durante a ICP. Os eventos hemorrágicos durante a ICP podem ser em parte devido ao uso deste medicamento. A bivalirudina (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) é um inibidor sintético direto da trombina aprovado para pacientes com síndromes coronarianas estáveis ​​e instáveis ​​submetidos a ICP. As propriedades favoráveis ​​da bivalirudina podem minimizar o sangramento.

Vários fatores clínicos e procedimentais têm sido avaliados para identificar pacientes expostos a maior risco de hemorragias. Nikolsky et ai. desenvolveram um escore de risco (validado nos dados REPLACE-1 e REPLACE-2) com base em variáveis ​​clínicas úteis para prever a incidência de sangramento periprocedimento importante após ICP contemporânea usando a abordagem femoral. As variáveis ​​clínicas consideradas neste algoritmo são idade > 55 anos (escore inteiro 4 para cada 10 anos acima de 55), sexo feminino (escore inteiro 3), eGFR <60 ml/min/1,73 m2 (escore inteiro 2), anemia preexistente (escore inteiro 2) e administração de heparina de baixo peso molecular em 48 horas (escore inteiro 2). O escore de risco global 0-1 antecipou uma taxa de sangramento maior de 1,3%; um escore de risco de 2 a 6 foi associado a um risco de 1,8% de sangramento maior; um escore de risco 7-9 associado a um risco de 2,7% em caso de sangramento maior, enquanto um escore de risco >=10 foi associado a uma taxa de 5% de sangramento maior.

Nossa hipótese é que a bivalirudina, em comparação com HNF, pode fornecer benefícios significativos em termos de sangramento na população selecionada de pacientes considerados de alto risco de sangramento. Nosso objetivo é, portanto, provar, em um estudo duplo-cêntrico, randomizado, cego controlado, envolvendo pacientes submetidos a ICP por via femoral, a eficácia em termos de eventos hemorrágicos e, secundariamente, a eficácia e segurança da bivalirudina por meio do medicamento em estudo vs UFH.

Estimativa do tamanho da amostra: nesta população de alto risco, esperamos uma taxa de sangramento maior e menor de > 5% para o grupo HNF versus uma taxa de eventos de 3% no grupo bivalirudina. Visando um alfa de 0,05 e poder de 0,80, um total de 662 pacientes precisará ser inscrito (331 pacientes por grupo). Isso aumentará em cerca de 25% (levando a um total de 830 pacientes) devido à considerável incerteza sobre as taxas de desfecho esperadas.