Novel Approaches in Preventing and Limiting Events III Trial (NAPLES III): Bivalirudin bei Blutungspatienten mit hohem Risiko (NAPLESIII)

Antithrombotische und gerinnungshemmende Therapien standen in den letzten 2 Jahrzehnten im Mittelpunkt umfangreicher klinischer Untersuchungen. In PCI-Settings können alle Therapien, die die Gerinnung und die primäre Hämostase hemmen, die Raten ischämischer Ereignisse begrenzen, sind aber mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Retrospektive und Registerdaten weisen darauf hin, dass Blutungen bei Patienten, die sich einer PCI unterziehen, mit der Sterblichkeit assoziiert sind, was die potenzielle Bedeutung der Minimierung von Blutungen und ischämischen Ereignissen unterstreicht. Blutungen haben sich mittlerweile als eine der häufigsten Komplikationen der PCI herausgestellt. Größere Blutungen und Bluttransfusionen wurden stark mit erhöhten Krankenhaus- und Spätmortalitätsraten, Herzinfarkt und wiederholter Revaskularisierung nach PCI in Verbindung gebracht. Auch geringfügige Blutungen sind, obwohl sie eine wesentlich weniger gefährliche Komplikation darstellen als größere Blutungen, mit einem verlängerten Krankenhausaufenthalt, erhöhten Kosten und nachteiligen Auswirkungen auf das kurz- und langfristige Ergebnis verbunden.

UFH ist das am häufigsten verwendete gerinnungshemmende Medikament während der PCI. Blutungsereignisse während der PCI können teilweise auf die Verwendung dieses Medikaments zurückzuführen sein. Bivalirudin (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) ist ein synthetischer direkter Thrombininhibitor, der für Patienten mit stabilem und instabilem Koronarsyndrom zugelassen ist, die sich einer PCI unterziehen. Die günstigen Eigenschaften von Bivalirudin können Blutungen minimieren.

Mehrere klinische und verfahrenstechnische Faktoren wurden ausgewertet, um Patienten zu identifizieren, die einem höheren Blutungsrisiko ausgesetzt sind. Nikolskyet al. haben einen Risiko-Score entwickelt (validiert anhand von REPLACE-1- und REPLACE-2-Daten), der auf klinischen Variablen basiert, die nützlich sind, um das Auftreten schwerer periprozeduraler Blutungen nach zeitgenössischer PCI unter Verwendung des femoralen Zugangs vorherzusagen. Die in diesem Algorithmus berücksichtigten klinischen Variablen sind Alter > 55 Jahre (ganzzahliger Score 4 für alle 10 Jahre über 55), weibliches Geschlecht (ganzzahliger Score 3), eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 (ganzzahliger Wert 2), vorbestehende Anämie (ganzzahliger Wert 2) und Verabreichung von niedermolekularem Heparin innerhalb von 48 Stunden (ganzzahliger Wert 2). Global Risk Score 0-1 erwartete eine schwere Blutungsrate von 1,3 %; ein Risiko-Score von 2-6 war mit einem Risiko von 1,8 % für schwere Blutungen verbunden; ein Risiko-Score von 7–9 war mit einem Risiko von 2,7 % für schwere Blutungen verbunden, während ein Risiko-Score >= 10 mit einer Rate von 5 % für schwere Blutungen verbunden war.

Unsere Hypothese ist, dass Bivalirudin im Vergleich zu UFH signifikante Vorteile in Bezug auf Blutungen in der ausgewählten Patientenpopulation mit hohem Blutungsrisiko bieten kann. Unser Ziel ist es daher, in einer doppelzentrischen, randomisierten, verblindeten, kontrollierten Studie mit Patienten, die sich einer PCI über den femoralen Zugang unterziehen, die Wirksamkeit hinsichtlich hämorrhagischer Ereignisse und sekundär die Wirksamkeit und Sicherheit von Bivalirudin anhand des Studienmedikaments nachzuweisen gegen UFH.

Schätzung der Stichprobengröße: In dieser Hochrisikopopulation erwarten wir eine Rate schwerer und leichter Blutungen von > 5 % für die UFH-Gruppe gegenüber einer Ereignisrate von 3 % in der Bivalirudin-Gruppe. Um ein Alpha von 0,05 und eine Power von 0,80 anzustreben, müssen insgesamt 662 Patienten aufgenommen werden (331 Patienten pro Gruppe). Diese Zahl wird um etwa 25 % erhöht (was zu einer Gesamtzahl von 830 Patienten führt), da erhebliche Unsicherheiten hinsichtlich der erwarteten Endpunktraten bestehen.