Nouvelles approches dans l'essai de prévention et de limitation des événements III (NAPLES III) : la bivalirudine chez les patients à haut risque hémorragique (NAPLESIII)

Les thérapies antithrombotiques et antiplaquettaires ont fait l'objet d'investigations cliniques approfondies au cours des 2 dernières décennies. Dans les contextes d'ICP, toutes les thérapies inhibant la coagulation et l'hémostase primaire peuvent limiter les taux d'événements ischémiques, mais sont associées à un risque accru de saignement. Les données rétrospectives et de registre indiquent que l'hémorragie est associée à la mortalité chez les patients subissant une ICP, soulignant l'importance potentielle de minimiser les saignements, ainsi que les événements ischémiques, les saignements sont maintenant devenus l'une des complications les plus courantes de l'ICP. Les hémorragies majeures et les transfusions sanguines ont été fortement associées à des taux accrus de mortalité hospitalière et tardive, d'IM et de revascularisation répétée après une ICP. De plus, les saignements mineurs, bien qu'ils représentent une complication nettement moins dangereuse que les hémorragies majeures, sont associés à une hospitalisation prolongée, à des coûts accrus et ont un effet négatif sur les résultats à court et à long terme.

L'HNF est l'anticoagulant le plus couramment utilisé pendant l'ICP. Les événements hémorragiques pendant l'ICP peuvent être en partie dus à l'utilisation de ce médicament. La bivalirudine (The Medicine's Co., Parsippany, NJ) est un inhibiteur synthétique direct de la thrombine approuvé pour les patients atteints de syndromes coronariens stables et instables subissant une ICP. Les propriétés favorables de la bivalirudine peuvent minimiser les saignements.

Plusieurs facteurs cliniques et procéduraux ont été évalués pour identifier les patients exposés à un risque plus élevé d'hémorragies. Nikolsky et al. ont développé un score de risque (validé sur les données REPLACE-1 et REPLACE-2) basé sur une variable clinique utile pour prédire l'incidence des saignements péri-procéduraux majeurs après une ICP contemporaine par voie fémorale. Les variables cliniques prises en compte dans cet algorithme sont l'âge > 55 ans (score entier 4 pour tous les 10 ans au-delà de 55 ans), le sexe féminin (score entier 3), le DFGe < 60 ml/min/1,73 m2 (score entier 2), anémie préexistante (score entier 2) et administration d'héparine de bas poids moléculaire dans les 48 heures (score entier 2). Le score de risque global 0-1 prévoyait un taux d'hémorragie majeure de 1,3 % ; un score de risque de 2 à 6 était associé à un risque de 1,8 % d'hémorragie majeure ; un score de risque de 7 à 9 associé à un risque de 2,7 % en cas d'hémorragie majeure, alors qu'un score de risque >=10 était associé à un taux de 5 % d'hémorragie majeure.

Notre hypothèse est que la bivalirudine, par rapport à l'HNF, peut apporter des bénéfices significatifs en terme de saignement dans la population sélectionnée de patients jugés à haut risque de saignement. Notre objectif est donc de prouver, dans un essai double-centrique, randomisé, contrôlé en aveugle, recrutant des patients subissant une ICP par voie fémorale, l'efficacité en terme d'événements hémorragiques et, accessoirement, l'efficacité et la sécurité de la bivalirudine au moyen du médicament à l'étude. contre UFH.

Estimation de la taille de l'échantillon : dans cette population à haut risque, nous prévoyons un taux d'hémorragies majeures et mineures > 5 % pour le groupe HNF contre un taux d'événements de 3 % dans le groupe bivalirudine. Visant un alpha de 0,05 et une puissance de 0,80, un total de 662 patients devra être recruté (331 patients par groupe). Ce chiffre sera augmenté d'environ 25 % (pour un total de 830 patients) en raison d'une incertitude considérable concernant les taux attendus au point final.