Neurostimulering hos patienter med temporomandibulära störningar (TMD). (CVS)

Temporomandibulära störningar (TMD) är muskel- och skelettsmärta tillstånd som kännetecknas av smärta i käkleden och/eller tuggmusklerna. TMD är bland de vanligaste kroniska muskuloskeletala tillstånden som drabbar 6 till 12 % av den allmänna befolkningen men det finns inga läkemedel som är godkända specifikt för dess behandling. TMD orsakar betydande lidande och TMD-smärta är det vanligaste symtomet som tvingar patienter att söka terapi. En studie fann genomsnittliga betyg för smärtintensitet på grund av TMD på 4,3 på en 10-gradig skala, liknande de genomsnitt som rapporterats för bröstsmärtor och ryggsmärtor. Studier visar genomgående att TMD har en uttalad inverkan på livskvaliteten. Således skulle ett nytt framgångsrikt tillvägagångssätt för TMD-terapi ha en betydande klinisk och ekonomisk inverkan.

Kalorisk vestibulär stimulering (CVS) är ett rutinmässigt diagnostiskt test för bedömning av vestibulär funktion och patologi i centrala nervsystemet. Det utförs vanligtvis genom att ingjuta kallt eller varmt vatten i den yttre hörselgången och har visat sig aktivera främre cingulate, temporoparietal och insulära cortex. Förutom dess användning som ett diagnostiskt test har CVS också visat sig minska smärta vid flera kroniska tillstånd, inklusive migrän, fantomsmärta, ryggmärgsskada, talamussmärta och komplext regionalt smärtsyndrom.

Central sensibilisering är ett vanligt inslag i de smärttillstånd som visat sig lindras av CVS. Det är ett dysfunktionellt tillstånd i centrala nervsystemet där smärta inte längre är kopplad till en skadlig perifer stimulans. I närvaro av central sensibilisering är svaret på ett skadligt stimulus överdrivet och förlängt (hyperalgesi) och kan involvera områden utanför platsen för skadan (sekundär hyperalgesi). Smärta kan också uppstå spontant och kan framkallas av ofarliga stimuli (allodyni). Medan de neurala mekanismerna som ligger bakom utvecklingen av TMD är dåligt förstådda, finns det ackumulerande bevis för att central sensibilisering spelar en avgörande roll i TMD-patogenes. Det har föreslagits att det finns en cyklisk process där TMD-smärta resulterar i central sensibilisering som i sin tur predisponerar patienter för mer smärta. Sålunda bör all behandling som reverserar central sensibilisering i sin tur resultera i en minskning av smärtan.

Kalorisk vestibulär stimulering (CVS) är en säker och effektiv procedur som används för diagnos av hjärnstamskada och för balansbedömning. Som redan nämnts har det gjorts spännande observationer i litteraturen som tyder på att kalorisk vestibulär stimulering kan leda till att smärta minskar. När en kaloristimulering (varm eller sval i förhållande till kroppstemperatur) appliceras på hörselgången, sätter ledning (främst via tätt ben) till innerörat, och i synnerhet framträdandet av den laterala halvcirkelformade kanalen (SCC), konvektionsströmmar i endolymfen. Den resulterande deformationen av kupulan (membranet som sträcker sig över ampulan av SCC) leder till en fasisk förändring av den toniska avfyringshastigheten för hårcellerna vid basen av kupolen, och förändrar därigenom avfyringshastigheten för den vestibulära nervens afferenter (sålunda en enhet som levererar CVS kan ses som en klass av neurostimulatorer). Afferenterna kartläggs till kärnor i hjärnstammen (liksom några fylogenetiskt gamla, direkta kopplingar, t.ex. till thalamus och hippocampus) och sedan till de fastigiala kärnorna i lillhjärnan. Det antas att verkningsmetoden för CVS på smärta relaterar till förändring av den fasiska avfyringshastigheten i de vestibulära nervafferenterna, vilket i sin tur förändrar aktiveringen av de mottagande områdena (hjärnstammen och lillhjärnan).

Det primära hindret för terapeutiska tillämpningar av CVS har varit avsaknaden av en klinisk anordning som ger kontrollerad, förlängd och repeterbar kaloristimulering. Användningen av "isvatten"-spolning med hjälp av sprutor eller till och med vatten/luft-spolning som används i balansstudier är inte praktiskt för behandlingsregimer som sträcker sig upp till 10 minuter. Vidare anser sökandena att en kontrollerad, tidsvarierande termisk vågform är väsentlig för att undvika effekterna av anpassning av kupolen, vilket sedan dämpar kontrollen av hårcellernas fasiska avfyrningshastighet.