Repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) för behandling av resistent depressiv sjukdom

Flera studier har visat att rTMS är en effektiv behandling för behandlingsresistent major depressive disorder (TRD). Nya metaanalyser och nyare, stora multicenterstudier har dock gett bevis som tyder på att rTMS i bästa fall ger blygsam terapeutisk effekt jämfört med skenstimulering.

Flera skäl kan förklara denna blygsamma terapeutiska effekt. För det första involverade majoriteten av dessa studier enbart vänstersidig behandling av den dorsolaterala prefrontala cortex (DLPFC), vilket är en betydande begränsning när man beaktar att elektrokonvulsiv terapi - en annan form av hjärnstimulering som används vid TRD - har visat sig vara mindre effektiv när används ensidigt, jämfört med bilateralt.

För det andra användes suboptimala metoder för att rikta in sig på DLPFC (dvs. "5-cm främre metod"), vilket begränsar behandlingspotentialen för vad som i sig är en riktad form av behandling. I detta avseende tyder färska data från utredarna på att behandling som är direkt inriktad på DLPFC ger ökad terapeutisk effekt jämfört med metoden '5-cm anterior'.

För det tredje var behandlingstiden vanligtvis kort (dvs 2-4 veckor). För det fjärde kan stimuleringsintensiteten ha varit otillräcklig genom att inte ta hänsyn till avståndet spiral-till-cortex, vilket är av särskild betydelse när man överväger att denna parameter kan bidra signifikant till rTMS-inducerat antidepressivt svar. För det femte har det inte funnits en studie som har undersökt TRD över hela livslängden på ett sätt som tar upp skillnaderna mellan äldre och yngre vuxna. Därför föreslår utredarna att genomföra en studie som utvärderar effektiviteten av rTMS för TRD som direkt adresserar alla 5 av dessa stora begränsningar.

Denna studie kommer att jämföra bilateral rTMS med unilateral rTMS och kommer att involvera inriktning på DLPFC med hjälp av kortikala samregistreringstekniker, såväl som behandlingar med optimal varaktighet (dvs. upp till 6 veckor) och intensitetsparametrar (dvs justerade för spiral-till-cortex) distans). Användningen av distanskortikal samregistrering och justering för spole-till-cortex-avstånd adresserar den stora begränsningen (brist på stimuleringsintensitet för att kompensera för åldersrelaterad prefrontal atrofi) i studier som har undersökt rTMS i ett äldre prov. Preliminära data från denna forskargrupp ger övertygande bevis för att rTMS verkligen kan vara effektivt när några av dessa begränsningar är optimerade hos både yngre och äldre vuxna. Slutligen är det också viktigt att forskningen undersöker mekanismerna för terapeutisk effekt, så att ökad förståelse kan omsättas i förbättrad behandling. Av flera skäl kan kortikal excitabilitet representera en neurofysiologisk process genom vilken de terapeutiska effekterna av rTMS medieras. Nya framsteg inom elektroencefalografi (EEG)-teknologi tillåter nu direkt mätning av excitabilitet från DLPFC; sålunda kan vi nu fastställa om dessa är mekanismer genom vilka de terapeutiska effekterna av rTMS i TRD medieras.

Hypoteser:

Hypotes 1: Behandling med bilateral och högfrekvent vänster rTMS (HFL-rTMS) kommer båda att resultera i en större minskning av 17-objekt Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D17) poäng jämfört med sham rTMS.

Hypotes 2: Bilateral rTMS kommer att resultera i att ett betydligt större antal patienter når kriterier för terapeutiskt svar och remission på HAM-D17 jämfört med unilateral eller skenbar rTMS.

Hypotes 3: En ökning av excitabilitet efter HFL-rTMS till vänster DLPFC (i fallet med bilateral rTMS eller HFL-rTMS) och en minskning av excitabilitet efter lågfrekvent höger-rTMS (LFR-rTMS; i fallet med bilateral rTMS) till höger kommer DLPFC att förmedla förhållandet mellan rTMS och respons i TRD. Slutligen kommer induktionen av gammaaktivitet efter rTMS att förknippas med förbättrad behandlingseffektivitet.

Hypotes 4: rTMS kommer att resultera i förbättrad exekutiv funktion hos patienter över 60 år med TRD.