Estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) para transtorno depressivo resistente ao tratamento

Vários estudos demonstraram que a rTMS é um tratamento eficaz para o transtorno depressivo maior (TRD) resistente ao tratamento. No entanto, meta-análises recentes e estudos mais recentes, grandes e multicêntricos, forneceram evidências sugerindo que a EMTr, na melhor das hipóteses, fornece eficácia terapêutica modesta em comparação com a estimulação simulada.

Várias razões podem explicar esse modesto efeito terapêutico. Em primeiro lugar, a maioria desses estudos envolveu apenas o tratamento do lado esquerdo do córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), o que é uma limitação significativa quando se considera que a terapia eletroconvulsiva - outra forma de estimulação cerebral usada na DRT - tem se mostrado menos eficaz quando usado unilateralmente, em comparação com bilateralmente.

Em segundo lugar, métodos abaixo do ideal foram utilizados para direcionar o DLPFC (ou seja, 'método anterior de 5 cm'), limitando o potencial de tratamento do que é inerentemente uma forma de tratamento direcionada. A esse respeito, dados recentes dos investigadores sugerem que o tratamento direcionado diretamente ao DLPFC fornece maior eficácia terapêutica em comparação com o método '5 cm anterior'.

Em terceiro lugar, as durações do tratamento eram tipicamente curtas (ou seja, 2-4 semanas). Em quarto lugar, a intensidade da estimulação pode ter sido insuficiente por não levar em consideração a distância da bobina ao córtex, o que é de particular importância quando se considera que esse parâmetro pode contribuir significativamente para a resposta antidepressiva induzida por rTMS. Quinto, não há um estudo que tenha examinado a TRD ao longo da vida de uma forma que aborde as diferenças entre adultos mais velhos e mais jovens. Portanto, os investigadores propõem a realização de um estudo avaliando a eficácia da rTMS para TRD que aborde diretamente todas as 5 dessas principais limitações.

Este estudo comparará rTMS bilateral com rTMS unilateral e envolverá o direcionamento do DLPFC usando técnicas de co-registro cortical, bem como tratamentos de duração ideal (ou seja, até 6 semanas) e parâmetros de intensidade (ou seja, ajustados para bobina para córtex distância). O uso do co-registro da distância cortical e o ajuste da distância da bobina ao córtex abordam a principal limitação (falta de intensidade de estimulação para compensar a atrofia pré-frontal relacionada à idade) em estudos que examinaram a EMTr em uma amostra de idosos. Os dados preliminares deste grupo de pesquisa fornecem evidências convincentes de que a rTMS pode, de fato, ser eficaz quando algumas dessas limitações são otimizadas em adultos jovens e idosos. Finalmente, também é essencial que a pesquisa investigue os mecanismos de eficácia terapêutica, para que o aumento da compreensão possa ser traduzido em tratamento aprimorado. Por várias razões, a excitabilidade cortical pode representar um processo neurofisiológico através do qual os efeitos terapêuticos da rTMS são mediados. Avanços recentes na tecnologia de eletroencefalografia (EEG) agora permitem a medição direta da excitabilidade do DLPFC; assim, podemos agora verificar se esses são mecanismos pelos quais os efeitos terapêuticos da rTMS na TRD são mediados.

Hipóteses:

Hipótese 1: O tratamento com rTMS esquerda bilateral e de alta frequência (HFL-rTMS) resultará em uma redução maior nos escores da Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAM-D17) de 17 itens em comparação com a sham rTMS.

Hipótese 2: A EMTr bilateral resultará em um número significativamente maior de pacientes atingindo os critérios para resposta terapêutica e remissão no HAM-D17 em comparação com a EMTr unilateral ou simulada.

Hipótese 3: Um aumento da excitabilidade após HFL-rTMS para o DLPFC esquerdo (no caso de rTMS bilateral ou HFL-rTMS) e uma diminuição na excitabilidade após baixa frequência direita-rTMS (LFR-rTMS; no caso de rTMS bilateral) à direita DLPFC mediará a relação entre rTMS e resposta em TRD. Finalmente, a indução da atividade gama após rTMS será associada a uma melhor eficácia do tratamento.

Hipótese 4: rTMS resultará em melhor função executiva em pacientes com mais de 60 anos com TRD.