Användning av mTOR-hämmare för att förebygga BK-nefropati

Incidensen av BK-viremi, en tidig komplikation efter njurtransplantation och den associerade graden av transplantatförlust till följd av BK-nefropati har stadigt ökat sedan en serie fall som rapporterades i mitten av 1990-talet. Även om detta åtminstone delvis är relaterat till introduktionen av nyare immunsuppressiva medel, tyder nyligen på dataanalyser från United Network for Organ Sharing (UNOS) att det finns en fortsatt ökning av incidensen av BK-viremi och associerad nefropati med en incidens på 3,5 % under 2009 vilket representerar en dramatisk ökning från bara 0,9 % bara fyra år tidigare. Datarapporter från enstaka centra har föreslagit mycket lägre frekvenser av BK-viremi och nefropati i kohorter som behandlats med mTOR (däggdjursmål för rapamycin) baserade immunsuppressiva regimer jämfört med den totala nationella incidensen. Nya data har visat att kalcineurinhämmare vid koncentrationer som rutinmässigt används i klinisk praxis interfererar med BK-virusspecifika T-cellsvar; en interferens som inte ses inträffa med mTOR-hämmare. Vidare ger nyligen bevis på att hämning av mTOR-vägen har en direkt och följdmässig negativ inverkan på BK-infekterade celler ytterligare insikt i den observerade fördelen förknippad med mTOR-hämmare. Det växande problemet med BK-viremi bland njurtransplanterade patienter förvärras ytterligare av frånvaron av effektiva hanteringsstrategier som har testats i en rigorös eller kontrollerad miljö - ett faktum som framhölls i en nyligen genomförd systematisk översikt. Hörnstenen för hanteringen hittills har varit minskningen av immunsuppression, till stor del baserat på resultatet av en enda centerstudie av screening av patienter för viremi och efterföljande förebyggande sänkning av immunsuppression. Omvandling från calcineurin-hämmare till mTOR-hämmare har rapporterats i små fallserier vara en effektiv åtgärd som verkar vara överlägsen att bara sänka immunsuppression; detta tillvägagångssätt har dock inte testats med en robust klinisk studiedesign.

För närvarande kräver diagnosen BK nefropati en njurbiopsi, en invasiv procedur med sina egna risker. Dessutom verkar identifiering av patienter med viremi som utvecklas till nefropati och efterföljande transplantatsvikt, dvs. prognosticering, inte vara möjlig med resultaten av njurbiopsierna för närvarande. Validering av potentiella icke-invasiva biomarkörer ger en unik möjlighet för både upptäckt och riskstratifiering av patienter med BK-viremi efterföljande misslyckande, vilket kan leda till mer informerade terapeutiska interventioner samtidigt som det stödjer utvecklingen av nyare terapier.