Gebruik van mTOR-remmers bij de preventie van BK-nefropathie

De incidentie van BK-viremie, een vroege complicatie na niertransplantatie en de bijbehorende percentages van transplantaatverlies als gevolg van BK-nefropathie, zijn gestaag gestegen sinds een reeks gevallen die halverwege de jaren negentig werden gemeld. Hoewel dit op zijn minst gedeeltelijk verband houdt met de introductie van nieuwere immunosuppressieve middelen, suggereren recente gegevensanalyses van United Network for Organ Sharing (UNOS) dat er een voortdurende stijging is in de incidentie van BK-viremie en geassocieerde nefropathie met een incidentiepercentage van 3,5% in 2009 wat neerkomt op een dramatische stijging van slechts 0,9% slechts 4 jaar eerder. Gegevensrapporten in één centrum hebben veel lagere percentages van BK-viremie en nefropathie gesuggereerd in cohorten die werden behandeld met op mTOR (zoogdierdoelwit van rapamycine) gebaseerde immunosuppressieve regimes in vergelijking met de algemene nationale incidentiecijfers. Recente gegevens hebben aangetoond dat calcineurineremmers in concentraties die routinematig in de klinische praktijk worden gebruikt, interfereren met de BK-virusspecifieke T-celresponsen; een interferentie die niet wordt gezien bij mTOR-remmers. Verder biedt recent bewijs dat remming van de mTOR-route een directe en daaruit voortvloeiende negatieve invloed heeft op met BK geïnfecteerde cellen extra inzicht in het waargenomen voordeel van mTOR-remmers. Het groeiende probleem van BK-viremie bij niertransplantatiepatiënten wordt nog verergerd door het ontbreken van effectieve beheersstrategieën die zijn getest in een rigoureuze of gecontroleerde omgeving - een feit dat werd benadrukt in een recent systematisch overzicht. De hoeksteen voor het beheer tot nu toe was de vermindering van immunosuppressie, grotendeels gebaseerd op de uitkomst van een onderzoek in één centrum waarin patiënten werden gescreend op viremie en gevolgd door preventieve verlaging van immunosuppressie. Conversie van calcineurineremmers naar mTOR-remmers is in kleine series gemeld als een effectieve maatregel die superieur lijkt te zijn aan het louter verlagen van immunosuppressie; deze benadering is echter niet getest met een robuust klinisch onderzoeksontwerp.

Momenteel vereist de diagnose van BK-nefropathie een nierbiopsie, een invasieve procedure met zijn eigen risico's. Bovendien lijkt identificatie van patiënten met viremie die evolueren naar nefropathie en daaropvolgend transplantaatfalen, d.w.z. prognose, niet mogelijk met de resultaten van de nierbiopsie op dit moment. Validatie van potentiële niet-invasieve biomarkers biedt een unieke kans voor zowel detectie als risicostratificatie van patiënten met BK-viremie die vervolgens falen, wat zou kunnen leiden tot beter geïnformeerde therapeutische interventies terwijl de ontwikkeling van nieuwere therapieën wordt ondersteund.