Förstå hur kognitiv remediering fungerar (Cog-2)

Arbetslöshet är en stor belastning för personer med allvarlig psykisk ohälsa (SMI) som schizofreni, med konkurrenskraftiga arbetsfrekvenser vanligtvis mellan 10-20 %. Under de senaste två decennierna har stödd sysselsättning (SE) visat sig förbättra konkurrenskraftigt arbete hos personer med SMI, och det anses nu vara en evidensbaserad praxis (EBP). Det finns dock ett behov av att förbättra effektiviteten hos SE, eftersom 30-60 % av konsumenterna arbetar lite eller inte alls, och jobben är ofta korta och slutar utan framgång. Kognitiv remediering, i kombination med yrkesinriktad rehabilitering, har visat lovande för att förbättra arbetsresultaten, inklusive hos konsumenter i SE. Det mest omfattande studerade tillvägagångssättet är programmet Thinking Skills for Work (TSW), utvecklat av denna forskargrupp, som innehåller datorbaserade kognitiva övningar för att återställa kognitiva färdigheter och lära ut kompenserande strategier av en kognitiv specialist som är integrerad i det yrkesinriktade rehabiliteringsteamet. Fem randomiserade kontrollerade studier (RCT), två utförda i SE-program (inklusive en som tidigare utförts av denna forskargrupp), har visat att om man lägger till TSW-programmet till yrkestjänster (SE) förbättrar arbetet och kognitiva resultat jämfört med enbart yrkestjänster (SE) .

Den föreslagna studien tar nästa djärva steg att "demontera" TSW-programmet för att utvärdera om komponenten för kognitiva övningar är avgörande för att förbättra resultaten i SE, eller om en mer strömlinjeformad och effektiv version av programmet som enbart fokuserar på att lära ut kompenserande färdigheter är tillräcklig. Studien kommer också att ge viktig information om huruvida vissa konsumenter har nytta av datorkognitiva övningar, men inte andra, vilket gör att TSW-programmet kan skräddarsys individuellt efter konsumenternas personliga behov.

Som förberedelse för den föreslagna studien utvecklade, standardiserade och pilottestade vi en variant av TSW-programmet, programmet Cognitive Skills for Work (CSW), som lär ut kompenserande färdigheter för att hantera kognitiva svårigheter men utelämnar datorkognitiva övningar, vilket resulterar i ett program som är ungefär hälften av intensiteten av det ursprungliga TSW-programmet. En liten pågående pilotstudie visade att konsumenter i SE lätt kunde engageras och behållas i CSW-programmet och få arbete, vilket stöder genomförbarheten av denna strömlinjeformade version av TSW. Den föreslagna forskningen kommer att vara en RCT som genomförs vid två högtrogna SE-program, som jämför effekterna av TSW- och CSW-programmen hos konsumenter som är inskrivna i SE.

Följande hypoteser kommer att testas:

Primär hypotes: Deltagare i TSW kommer att ha bättre konkurrenskraftiga arbetsresultat än de i CSW-programmet. Denna hypotes är baserad på det faktum att praktiskt taget all kognitiv remedieringsforskning om SMI har inkluderat kognitiva övningar utformade för att återställa kognitiva färdigheter, såsom de datorbaserade kognitiva övningarna i TSW, med vissa program som även lär ut kompensatoriska strategier. Om nollhypotesen inte förkastas och TSW inte visar sig vara signifikant mer effektivt än CSW, kan spridningsinsatser fokusera på den mer effektiva CSW.

Sekundär hypotes: Deltagare i TSW kommer att förbättras mer i kognitiv funktion än de i CSW. Denna hypotes är baserad på samma logik som hypotes #1.

Utforskande analyser: Förutom att utvärdera om TSW- och CSW-programmen skiljer sig totalt sett i sin inverkan på yrkesinriktade och kognitiva resultat, kommer vi att undersöka om konsumentegenskaper kan identifieras som förutsäger en differentiell respons på båda programmen. Det är till exempel möjligt att konsumenter med svårare kognitiv funktionsnedsättning kommer att reagera bättre på hela TSW-programmet, medan de med mindre allvarliga funktionsnedsättningar kan ha lika stor nytta av det effektivare CSW-programmet.

Den föreslagna forskningen har stor potentiell effekt för att förbättra resultaten av SE, en etablerad EBP för att öka konkurrenskraftigt arbete inom SMI, men vars effektivitet begränsas av omfattningen av konsumenternas kognitiva funktionsnedsättning. Maximera effektiviteten av TSW-programmet, ett kognitivt saneringsprogram som har visat sig förbättra arbetsresultaten i två RCT:er av SE-program, genom att avgöra om en mer strömlinjeformad version av programmet som kräver ungefär halva tiden att implementera (CSW-programmet) är lika effektiva, skulle kunna minska kostnaderna för att sprida och genomföra programmet och göra det tillgängligt för fler konsumenter. Denna studie kan också hjälpa till att identifiera vilka konsumenter som har mest nytta av den kognitiva träningskomponenten i TSW, och därigenom underlätta anpassning av programmet till individens personliga behov. I slutändan kan denna forskning spela en avgörande roll för att göra drömmen om konkurrenskraftigt arbete till verklighet för många konsumenter med SMI.

Dessutom kommer en kompletterande studie, som inleds i september 2015, att utvärdera en lovande biomarkör för att förstå de mekanismer som ligger bakom effekterna av kognitiv remediering, hjärnhärledd neurotrofisk faktor (BDNF), hos nya deltagare i moderstudien R01. BDNF är ett brett distribuerat protein i det centrala nervsystemet som främjar neuronal tillväxt och är associerat med ett brett spektrum av kognitiva funktioner. Begränsad forskning tyder på att kognitiv remediering ökar BDNF-nivåerna i serum, inklusive en studie av schizofreni och en annan studie av Parkinsons sjukdom. Denna kompletterande studie kommer att ge ett test av huruvida datoriserad kognitiv träning bidrar till ökade BDNF-nivåer, och om ökningar av BDNF är associerade med förbättrad kognitiv funktion. Tillägget kommer att dra fördel av den pågående förälder R01-studien av TSW-programmet genom att mäta BDNF-nivåer vid baslinjen, efter leverans av datoriserad kognitiv träning/undervisning i coping skills (6-8 månader efter baslinjen), och vid två uppföljningar (16 och 24 månader efter baslinjen) i ett diagnostiskt heterogent urval av 38 konsumenter med nedsatt kognitiv funktion. Detta tillägg kommer att komplettera målen för den överordnade R01 genom att belysa möjliga mekanismer relaterade till hur TSW fungerar och för vem, och därigenom informera ansträngningar för att förfina och förbättra programmet, samt rikta in sig på individer som misslyckas med att dra nytta av det.

Den kompletterande studien kommer att testa följande hypoteser:

Primär hypotes: Deltagare i TSW kommer att visa större ökningar av BDNF-nivåer från baslinjen till efter träning än deltagare i CSW. Denna hypotes är baserad på förväntningen att de datoriserade kognitiva träningsövningarna i TSW kommer att leda till större förbättringar i kognitiv funktion än träning i kompensatoriska strategier endast i CSW, med ökningar av BDNF-nivåer förknippade med förbättrad kognitiv prestation. Vi förväntar oss också att större ökningar av BDNF för TSW-gruppen kommer att bibehållas vid 16- och 24 månaders uppföljningsbedömningar.

Sekundära hypoteser: 1.) Större förbättringar i kognitiv funktion från baslinjen till eftertränings- och uppföljningsbedömningar i TSW än CSW kommer att vara associerade med starkare ökningar av BDNF-nivåer över samma bedömningspunkter. Denna hypotes testar om större vinster i BDNF-nivåer för TSW förmedlar de långsiktiga och varaktiga förbättringarna av kognitiv funktion för detta program jämfört med CSW. 2.) Lägre baslinjenivåer av BDNF kommer att vara associerade med mindre ökning av kognitiv funktion för TSW. Denna hypotes testar huruvida BDNF-nivåer vid baslinjen dämpar effektiviteten av TSW för att förbättra kognitiv funktion, med lägre BDNF-nivåer som förutsäger mindre nytta. BDNF kunde både visa sig vara både en mediator och en moderator av effekterna av kognitiv remediering på att förbättra kognitiv funktion.

Tillägget kommer att äga rum på samma platser som moderbolaget R01: Thresholds Inc. i Chicago och Mental Health Center i Greater Manchester, NH. Inklusions- och uteslutningskriterier för den kompletterande delstudien är identiska med de för moderstudie R01. Som tidigare är graviditet inte uteslutet för deltagande i BDNF-tilläggsstudien. Phlebotomists associerade med varje plats kommer att ta en matsked blod från klienter vid varje bedömningstidpunkt, därför kan totalt upp till fyra (4) matskedar blod tas från varje klient under studiens gång. Att rita BDNF-prover under hela 24-månadersperioden av studien kommer att tillåta forskare att ta itu med flera viktiga frågor angående BDNF:s roll när det gäller att bidra till neurokognitiv funktion, både som svar på kognitiv remediering såväl som hur det interagerar med kognitiva utmanande miljökrav. arbete.