Comprender cómo funciona la remediación cognitiva (Cog-2)

El desempleo es una carga importante para las personas con enfermedades mentales graves (SMI, por sus siglas en inglés) como la esquizofrenia, con tasas de trabajo competitivas que generalmente oscilan entre el 10 y el 20 %. Durante las últimas dos décadas, se ha demostrado que el empleo con apoyo (SE) mejora el trabajo competitivo en personas con TMG, y ahora se considera una práctica basada en la evidencia (EBP). Sin embargo, es necesario mejorar la eficacia de la SE, ya que entre el 30 % y el 60 % de los consumidores trabajan poco o nada, y los trabajos a menudo son breves y terminan sin éxito. La remediación cognitiva, cuando se combina con la rehabilitación vocacional, se ha mostrado prometedora para mejorar los resultados laborales, incluso en los consumidores en SE. El enfoque más estudiado es el programa Thinking Skills for Work (TSW), desarrollado por este grupo de investigación, que incorpora ejercicios cognitivos basados ​​en computadora para restaurar habilidades cognitivas y enseñar estrategias compensatorias por parte de un Especialista Cognitivo que está integrado en el equipo de rehabilitación vocacional. Cinco ensayos controlados aleatorios (ECA), dos realizados en programas SE (incluido uno realizado anteriormente por este grupo de investigación), han demostrado que agregar el programa TSW a los servicios vocacionales (SE) mejora el trabajo y los resultados cognitivos en comparación con los servicios vocacionales (SE) solos .

El estudio propuesto da el siguiente paso audaz de "desmantelar" el programa TSW para evaluar si el componente de ejercicios de práctica cognitiva es fundamental para mejorar los resultados en SE, o si es una versión más simplificada y eficiente del programa que se enfoca solo en enseñar habilidades compensatorias. suficiente. El estudio también arrojará información importante sobre si algunos consumidores se benefician de los ejercicios cognitivos por computadora, pero no otros, lo que permite que el programa TSW se adapte individualmente a las necesidades personales de los consumidores.

En preparación para el estudio propuesto, desarrollamos, estandarizamos y probamos una variante del programa TSW, el programa Cognitive Skills for Work (CSW), que enseña habilidades compensatorias para manejar las dificultades cognitivas pero omite los ejercicios cognitivos por computadora, lo que da como resultado un programa que es aproximadamente la mitad de la intensidad del programa TSW original. Un pequeño estudio piloto en curso indicó que los consumidores en SE podrían participar y retenerse fácilmente en el programa CSW y obtener trabajo, lo que respalda la viabilidad de esta versión simplificada de TSW. La investigación propuesta será un RCT realizado en dos programas SE de alta fidelidad, que comparará los efectos de los programas TSW y CSW en consumidores inscritos en SE.

Se probarán las siguientes hipótesis:

Hipótesis principal: Los participantes en TSW tendrán mejores resultados laborales competitivos que los del programa CSW. Esta hipótesis se basa en el hecho de que prácticamente todas las investigaciones de remediación cognitiva en SMI han incluido ejercicios cognitivos diseñados para restaurar las habilidades cognitivas, como los ejercicios cognitivos basados ​​en computadora en TSW, con algunos programas que también enseñan estrategias compensatorias. Si no se rechaza la hipótesis nula y se encuentra que TSW no es significativamente más efectivo que CSW, entonces los esfuerzos de difusión pueden enfocarse en el CSW más eficiente.

Hipótesis secundaria: Los participantes en TSW mejorarán más en el funcionamiento cognitivo que aquellos en CSW. Esta hipótesis se basa en la misma lógica que la Hipótesis #1.

Análisis exploratorios: Además de evaluar si los programas TSW y CSW difieren en general en su impacto sobre los resultados vocacionales y cognitivos, exploraremos si se pueden identificar las características del consumidor que predicen una respuesta diferencial a cualquiera de los programas. Por ejemplo, es posible que los consumidores con un deterioro cognitivo más severo respondan mejor al programa TSW completo, mientras que aquellos con un deterioro menos severo pueden beneficiarse igualmente del programa CSW más eficiente.

La investigación propuesta tiene un alto impacto potencial para mejorar los resultados de SE, un EBP establecido para aumentar el trabajo competitivo en SMI, pero cuya efectividad está limitada por el grado de deterioro cognitivo de los consumidores. Maximizar la eficiencia del programa TSW, un programa de remediación cognitiva que demostró mejorar los resultados laborales en dos ECA de programas SE, al determinar si una versión más simplificada del programa que requiere aproximadamente la mitad del tiempo para implementarse (el programa CSW) es igualmente eficaz, podría reducir los costos de difusión e implementación del programa, haciéndolo accesible a más consumidores. Este estudio también podría ayudar a identificar qué consumidores se benefician más del componente de ejercicios cognitivos de TSW, lo que facilitaría la adaptación del programa a las necesidades personales del individuo. En última instancia, esta investigación podría desempeñar un papel fundamental para hacer realidad el sueño de un trabajo competitivo para muchos consumidores con SMI.

Además, un estudio complementario, que comenzará en septiembre de 2015, evaluará un biomarcador prometedor para comprender los mecanismos subyacentes a los efectos de la remediación cognitiva, el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), en los nuevos inscritos en el estudio principal R01. BDNF es una proteína ampliamente distribuida en todo el sistema nervioso central que promueve el crecimiento neuronal y está asociada con una amplia gama de funciones cognitivas. La investigación limitada sugiere que la remediación cognitiva aumenta los niveles séricos de BDNF, incluido un estudio de esquizofrenia y otro estudio de la enfermedad de Parkinson. Este estudio complementario proporcionará una prueba de si el entrenamiento cognitivo computarizado contribuye a aumentar los niveles de BDNF y si los aumentos en BDNF están asociados con un mejor funcionamiento cognitivo. El complemento aprovechará el estudio principal R01 en curso del programa TSW mediante la medición de los niveles de BDNF al inicio, luego de la entrega de capacitación cognitiva computarizada/enseñanza de habilidades de afrontamiento (6 a 8 meses después del inicio) y en dos seguimientos (16 y 24 meses después del inicio) en una muestra heterogénea de diagnóstico de 38 consumidores con deterioro del funcionamiento cognitivo. Este suplemento complementará los objetivos del padre R01 al arrojar luz sobre los posibles mecanismos relacionados con cómo funciona TSW y para quién, informando así los esfuerzos para refinar y mejorar el programa, así como apuntar a las personas que no se benefician.

El estudio complementario pondrá a prueba las siguientes hipótesis:

Hipótesis principal: Los participantes en TSW mostrarán mayores aumentos en los niveles de BDNF desde el inicio hasta después del entrenamiento que los participantes en CSW. Esta hipótesis se basa en la expectativa de que los ejercicios de entrenamiento cognitivo computarizados en TSW conducirán a mayores mejoras en el funcionamiento cognitivo que el entrenamiento en estrategias compensatorias solo en TCS, con aumentos en los niveles de BDNF asociados con un mejor rendimiento cognitivo. También esperamos que se mantengan mayores aumentos en BDNF para el grupo TSW en las evaluaciones de seguimiento de 16 y 24 meses.

Hipótesis secundarias: 1.) Mayores mejoras en el funcionamiento cognitivo desde el inicio hasta las evaluaciones posteriores al entrenamiento y de seguimiento en TSW que CSW se asociarán con aumentos más fuertes en los niveles de BDNF en los mismos puntos de evaluación. Esta hipótesis prueba si las mayores ganancias en los niveles de BDNF para TSW median las mejoras sostenidas y a largo plazo en el funcionamiento cognitivo para este programa en comparación con CSW. 2.) Los niveles más bajos de BDNF de referencia se asociarán con una menor ganancia en el funcionamiento cognitivo para TSW. Esta hipótesis prueba si los niveles iniciales de BDNF moderan la efectividad de TSW para mejorar el funcionamiento cognitivo, con niveles más bajos de BDNF prediciendo menos beneficio. Se podría encontrar que BDNF es tanto un mediador como un moderador de los efectos de la remediación cognitiva en la mejora del funcionamiento cognitivo.

El suplemento tendrá lugar en los mismos sitios que el R01 principal: Thresholds Inc. en Chicago y el Centro de Salud Mental de Greater Manchester, NH. Los criterios de inclusión y exclusión para el subestudio complementario son idénticos a los del estudio original R01. Como antes, el embarazo no descarta la participación en el estudio del suplemento BDNF. Los flebotomistas asociados con cada sitio extraerán una cucharada de sangre de los clientes en cada momento de la evaluación, por lo tanto, se podría extraer un total de hasta cuatro (4) cucharadas de sangre de cada cliente durante el transcurso del estudio. Extraer muestras de BDNF durante el curso completo de 24 meses del estudio permitirá a los investigadores abordar varias preguntas importantes sobre el papel del BDNF en la contribución al funcionamiento neurocognitivo, tanto en respuesta a la remediación cognitiva como en la forma en que interactúa con demandas ambientales desafiantes cognitivas. trabajar.