En jämförelse mellan propofol och midazolam med lugnande kritisk hjärnskada; Mätning av cytokinrespons och bedömning av funktion

Syftet med denna forskning är att jämföra effektiviteten, tidslängden från upphörande av sedering till extubering, återhämtningstid, varaktighet för inläggning på intensivvårdsavdelningen, återhämtning av hjärnfunktion, cytokinsvar och komplikationsfrekvens av propofol jämfört med midazolam vid sedering. hos patienter med traumatisk hjärnskada (TBI) med eller utan förhöjda alkoholhalter i blodet. Eftersom denna typ av traumapatient kommer att kräva betydande medicinsk vård vid intagning på akuten (ER) och familjen kommer att oroa sig för skadorna, kommer patienten och/eller familjen inte att kontaktas om forskningsstudien under denna tid. Så snart som möjligt efter inläggning på neurointensiv (NICU) eller intensivvård (ICU) kommer ett informerat samtycke att inhämtas från patienten. Beroende på hur allvarlig huvudskadan är kan det hända att patienterna inte kan underteckna ett informerat samtycke. I detta fall kommer samtycket att inhämtas från anhöriga eller en vårdnadshavare. Inga interventioner eller studieforskning kommer att utföras på patienten förrän samtycke har erhållits.

Standardblodpaneler tas ut för varje traumapatient oavsett om patienten deltar i forskningsprotokollet eller inte, inklusive alkoholhalter i blodet. Under traumabearbetningen på akuten är det standard för vård att dra en extra flaska om ytterligare laboratorietester behövs. Efter att samtycke har erhållits kommer forskargruppen att skaffa den extra flaskan från Sparrow Lab för att utföra cytokin- och blodcellsfenotypmätningar för forskningsstudien. Vanligtvis behövs 0,5-1,0 ml helblod för dessa mätningar och som kan tas från det standardiserade EDTA-röret som tas vid inläggningen. Denna lilla mängd blodprov skulle annars kasseras. Plasmacytokiner och cellfenobyp IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF , och IGF-II kommer att utföras med Luminex-baserad mutiplex-analys och ELISA. Utöver ER-analysen kommer överblivet blod att användas från EDTA-rören 24 timmar, dag 3 och dag 7 efter inläggningen. Dessa ytterligare mätningar kommer att tas från morgonlaboratoriets rutinmässiga blodtagningar som görs på alla intuberade patienter för att utvärdera elektrolyter. Inget ytterligare blod kommer att tas för forskningen och studien kommer endast att använda överblivet blod som redan tagits för standardvårdslaboratorier som görs på alla intuberade patienter.

När de har gett sitt samtycke kommer patienterna att randomiseras till behandlingsgrupp genom slumpmässig tilldelningsprocess med hjälp av Research Randomizer (Urbaniak, G. C., & Plous, S. Version 3.0 datorprogramvara]. Patienten och familjen kommer att bli blinda för vilken sedering som ges. Sjuksköterskor och läkare kommer inte att bli blinda eftersom de kommer att administrera de lugnande medlen. Även om patienterna kommer att få randomiserad sedering, skulle dessa patienter administreras antingen propofol eller midazolam även om de inte ingick i denna forskning. Den enda modifieringen för forskningsändamål är randomiseringen av sederande medicin av randomiseraren snarare än läkaren. För närvarande har leverantörerna i forskargruppen inte en preferens för en typ av lugnande medicin framför den andra.

När de väl är randomiserade kommer patienter som tilldelats propofolgruppen att initieras med en 0,5-1 mg/kg i.v. bolus följt av upprepade 10-20 mg doser med varierande intervall (cirka 15 s, enligt läkarens/sköterskans bedömning) tills en lämplig nivå av sedering kommer att uppnås (NICU-protokoll), som sedan titreras för att uppnå ett mål för Richmond Agitation-Sedation Scale (+4 = stridbar till -5 = arousable) (Sessler et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale.Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Sjuksköterskor kommer att notera pre-sedationsnivåer baserade på Richmond Agitation-Sedation Scale. Medan du genomgår sedering kommer målsedation att definieras när Richmond Agitation-Sedation Scale når en poäng på -4 till -5. Patienter som randomiserats till midazolamgruppen kommer att initieras med 0,5-1,0 mg med inkrementell dosering med intervaller på cirka 1-3 minuter tills en sederingsnivå kommer att uppnås vid ett mål för Richmond Agitation-Sedation-skala sederingspoäng (enligt NICU-protokoll).

Hanteringen av alla traumapatienter inkluderar en noggrann anamnes för alkoholism med remiss för ytterligare utvärdering eller behandling när så är indicerat, och fastställande av om andra droger också används. Alla patienter med förhöjd alkoholnivå kräver en medicinsk socialtjänstkonsultation och alla patienter med TBI kräver en neuropsykologisk konsultation, båda konsultationerna är standardvård. Det neuropsykologiska testet som utförs efter extubation är också standardvård. De neuropsykologiska utvärderingarna kommer att mätas utifrån följande bedömningar: intellektuell funktion, språkbearbetning, visuospatial bearbetning, uppmärksamhet, koncentration, verbal inlärning, minne, exekutiv funktion, sensorisk, perception, motorik, styrka och personlig bedömning. Nivån på nedskrivningen kommer att baseras på en skala från noll till sju. Data kommer att samlas in tills patienten skrivs ut från sjukhuset. De kliniska journalerna från neuropsykologen kommer att granskas för att analysera utvecklingen av patientens resultat. I likhet med alla traumapatienter kommer patienterna som ingår i denna studie att erbjudas fortsatt vård med neuropsykologi samt möjligheten att dra tillbaka all vård om de är kompetenta att fatta självständiga beslut.

Under hela studien kommer medvetandet att mätas med Glasgow Coma Score (GCS) från tidpunkten för presentation till akuten och två gånger varje dag tills patienten skrivs ut från NICU eller ICU (rutinmässigt gjort på TBI-patienter). Injury severity scores (ISS) kommer att registreras från inläggningen (görs på alla traumapatienter). Återhämtning av medvetande kommer att bestämmas genom mätning av akut fysiologi och kronisk hälsoutvärdering (APACHE) III modifiering av Glasgow-kompoängen för att möjliggöra poängsättning av den verbala komponenten hos intuberade patienter. Patienter kommer att bedömas vara vakna när Glasgow-kompoängen var > eller = 12.

Följande kommer att registreras från Sparrows journal för varje patient: kön, ålder, kön, vikt, primär diagnos, signifikanta samsjukligheter, alkoholhalt i blodet vid inläggning, mätningar av intrakraniellt tryck (standardvård för TBI-patienter), starttidpunkt och avslutande av sederingen, total mängd mediciner som ges, eventuell fasthållning som krävs, ytterligare syre krävs, återupplivningsåtgärder som krävs, tidpunkt för förflyttning från enheten och tidpunkt för utskrivning.