Uma Comparação de Propofol versus Midazolam para Sedar Lesões Cerebrais Críticas; Medição da resposta da citocina e avaliação da função

O objetivo desta pesquisa é comparar a eficácia, tempo desde a cessação da sedação até a extubação, tempo de recuperação, duração da admissão na UTI, recuperação da função cerebral, resposta de citocinas e taxa de complicações de propofol versus midazolam quando usado para sedação em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) com ou sem níveis elevados de álcool no sangue. Uma vez que esse tipo de paciente traumatizado exigirá cuidados médicos significativos na admissão no pronto-socorro (PS) e a família ficará preocupada com as lesões, o paciente e/ou família não serão abordados sobre a pesquisa durante esse período. O mais cedo possível após a admissão neurointensiva (NICU) ou terapia intensiva (UTI), um consentimento informado será obtido do paciente. Dependendo da gravidade do traumatismo craniano, os pacientes podem não conseguir assinar um consentimento informado. Neste caso, o consentimento será obtido de um parente mais próximo ou responsável legal. Nenhuma intervenção ou pesquisa de estudo será realizada no paciente até que o consentimento seja obtido.

Painéis de sangue padrão são coletados para todos os pacientes com trauma, independentemente de o paciente ser ou não participante do protocolo de pesquisa, incluindo os níveis de álcool no sangue. Durante a avaliação do trauma no pronto-socorro, é padrão retirar um frasco extra para o caso de exames laboratoriais adicionais serem necessários. Depois que o consentimento for obtido, a equipe de pesquisa obterá o frasco extra do Sparrow Lab para realizar medições de citocinas e fenótipos de células sanguíneas para o estudo de pesquisa. Normalmente, 0,5-1,0 ml de sangue total é necessário para essas medições e isso pode ser obtido do tubo EDTA padronizado que é coletado na admissão. Caso contrário, essa pequena quantidade de amostra de sangue seria descartada. Citocinas plasmáticas e fenóbios celulares IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF , e o IGF-II será realizado por ensaio mutiplex baseado em Luminex e ELISA. Além da análise de ER, o sangue restante será usado dos tubos EDTA em 24 horas, dia 3 e dia 7 após a admissão. Essas medições adicionais serão tiradas das coletas de sangue laboratoriais matinais de rotina que são feitas em todos os pacientes intubados para avaliar os eletrólitos. Nenhum sangue adicional será coletado para a pesquisa e o estudo usará apenas o sangue restante já coletado para laboratórios padrão de atendimento que são feitos em todos os pacientes intubados.

Uma vez consentido, os pacientes serão randomizados para o grupo de tratamento pelo processo de alocação aleatória usando Research Randomizer (Urbaniak, G. C., & Plous, S. Versão 3.0 Software de computador]. O paciente e a família não saberão qual sedação será administrada. Enfermeiras e médicos não serão cegos, pois administrarão os sedativos. Embora os pacientes recebam sedação randomizada, esses pacientes receberão propofol ou midazolam, mesmo que não tenham sido incluídos nesta pesquisa. A única modificação para fins de pesquisa é a randomização da medicação sedativa pelo randomizador, e não pelo médico. Atualmente, os provedores da equipe de pesquisa não têm preferência por um tipo de medicação sedativa em detrimento de outro.

Uma vez randomizados, os pacientes alocados para o grupo propofol serão iniciados com 0,5-1 mg/kg i.v. bolus seguido de doses repetidas de 10-20 mg em intervalos variáveis ​​(aproximadamente 15 s, a critério do médico/enfermeiro) até que um nível adequado de sedação seja alcançado (protocolo da UTIN), que será posteriormente titulado para atingir um alvo Richmond Escala de Agitação-Sedação (+4 = combativo a -5 = não despertável) (Sessler et al. A Escala de Agitação-Sedação de Richmond.Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Os enfermeiros observarão os níveis de pré-sedação com base na Escala de Agitação-Sedação de Richmond. Durante a sedação, a sedação-alvo será definida quando a Escala de Agitação-Sedação de Richmond atingir uma pontuação de -4 a -5. Os pacientes randomizados para o grupo midazolam serão iniciados com 0,5-1,0 mg com dosagem incremental em intervalos de aproximadamente 1-3 min até que um nível de sedação seja alcançado em uma pontuação de sedação da escala Richmond Agitation-Sedation (de acordo com o protocolo da UTIN).

O manejo de todos os pacientes com trauma inclui uma história cuidadosa de alcoolismo com encaminhamento para avaliação ou tratamento adicional quando indicado e determinação se outras drogas também estão sendo usadas. Todos os pacientes com nível elevado de álcool requerem uma consulta médica do serviço social e todos os pacientes com TCE requerem uma consulta de neuropsicologia, ambas as consultas são padrão de atendimento. O teste neuropsicológico realizado após a extubação também é padrão de atendimento. As avaliações neuropsicológicas serão mensuradas com base nas seguintes avaliações: funcionamento intelectual, processamento de linguagem, processamento visuoespacial, atenção, concentração, aprendizado verbal, memória, funcionamento executivo, sensorial, perceptivo, motor, força e avaliação pessoal. O nível de imparidade será baseado numa escala de zero a sete. Os dados serão coletados até que o paciente receba alta do hospital. Os registros clínicos do neuropsicólogo serão revisados ​​para analisar a evolução do resultado do paciente. Semelhante a todos os pacientes com trauma, os pacientes inscritos neste estudo receberão cuidados continuados com neuropsicologia, bem como a opção de retirar todos os cuidados, se competentes para tomar decisões independentes.

Ao longo do estudo, a consciência será medida usando o Glasgow Coma Score (GCS) desde o momento da apresentação ao pronto-socorro e duas vezes por dia até que o paciente receba alta da UTIN ou UTI (feito rotineiramente em pacientes com TCE). Os escores de gravidade da lesão (ISS) serão registrados desde a admissão (feito em todos os pacientes com trauma). A recuperação da consciência será determinada pela medição da fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica (APACHE) III modificação do escore de coma de Glasgow para permitir a pontuação do componente verbal em pacientes intubados. Os pacientes serão considerados acordados quando o escore de coma de Glasgow for > ou = 12.

O seguinte será registrado no prontuário médico de Sparrow para cada paciente: sexo, idade, sexo, peso, diagnóstico principal, comorbidades significativas, nível de álcool no sangue na admissão, medições de pressão intracraniana (padrão de atendimento para pacientes com TCE), horário de início e finalização da sedação, quantidade total de medicamentos administrados, qualquer contenção necessária, oxigênio adicional necessário, medidas de ressuscitação necessárias, tempo de transferência para fora da unidade e tempo de alta.