Srovnání propofolu versus midazolam se sedací kritického poranění mozku; Měření cytokinové odpovědi a hodnocení funkce

Účelem tohoto výzkumu je porovnat účinnost, dobu od ukončení sedace do extubace, dobu rekonvalescence, trvání přijetí na JIP, obnovu mozkových funkcí, cytokinovou odpověď a míru komplikací u propofolu oproti midazolamu při použití k sedaci. u pacientů s traumatickým poraněním mozku (TBI) se zvýšenou hladinou alkoholu v krvi nebo bez ní. Vzhledem k tomu, že tento typ pacienta s traumatem bude vyžadovat značnou lékařskou péči při přijetí na pohotovost (ER) a rodina bude mít obavy ze zranění, nebude během této doby pacient a/nebo rodina kontaktováni ohledně výzkumné studie. V nejbližší možné době po přijetí na neurointenzivní (NICU) nebo intenzivní péči (JIP) bude od pacienta získán informovaný souhlas. V závislosti na závažnosti poranění hlavy nemusí být pacient schopen podepsat informovaný souhlas. V tomto případě bude souhlas získán od blízké osoby nebo zákonného zástupce. Dokud nebude získán souhlas, nebudou na pacientovi prováděny žádné intervence ani studijní výzkum.

Pro každého pacienta s traumatem se odebírají standardní krevní panely bez ohledu na to, zda je nebo není účastníkem výzkumného protokolu, včetně hladin alkoholu v krvi. Během traumatologického vyšetření na pohotovosti je standardní péčí natáhnout další lahvičku pro případ, že jsou potřeba další laboratorní testy. Po obdržení souhlasu získá výzkumný tým další lahvičku od Sparrow Lab k provedení měření fenotypu cytokinů a krevních buněk pro výzkumnou studii. Pro tato měření je obvykle potřeba 0,5-1,0 ml plné krve, kterou lze odebrat ze standardizované zkumavky EDTA, která se odebere při přijetí. Toto malé množství vzorku krve by bylo jinak zlikvidováno. Plazmatické cytokiny a buněčný fenobyt IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF a IGF-II budou provedeny mutiplexovým testem na bázi Luminex a ELISA. Kromě analýzy ER se použije zbývající krev ze zkumavek EDTA 24 hodin, 3. a 7. den po přijetí. Tato dodatečná měření budou provedena z rutinních ranních laboratorních odběrů krve, které se provádějí u všech intubovaných pacientů za účelem vyhodnocení elektrolytů. Pro výzkum nebude odebrána žádná další krev a studie bude používat pouze zbylou krev, která již byla odebrána v laboratořích standardní péče, které se provádějí u všech intubovaných pacientů.

Po souhlasu budou pacienti randomizováni do léčebné skupiny procesem náhodného rozdělení pomocí Research Randomizer (Urbaniak, G. C., & Plous, S. verze 3.0 počítačového softwaru]. Pacient a jeho rodina budou oslepeni, kterým je podávána sedace. Sestry a lékaři nebudou zaslepeni, protože budou podávat sedativa. Přestože pacienti dostanou randomizovanou sedaci, těmto pacientům by byl podáván buď propofol nebo midazolam, i když nebyli zahrnuti do tohoto výzkumu. Jedinou modifikací pro výzkumné účely je randomizace sedativní medikace spíše randomizátorem než lékařem. V současné době poskytovatelé ve výzkumném týmu nepreferují jeden typ sedativní medikace před druhým.

Po randomizaci bude pacientům zařazeným do skupiny propofolu zahájena dávka 0,5-1 mg/kg i.v. bolus následovaný opakovanými dávkami 10-20 mg v různých intervalech (přibližně 15 s, podle uvážení lékaře/sestry), dokud nebude dosaženo vhodné úrovně sedace (protokol NICU), která bude následně titrována k dosažení cílového Richmondu Škála agitovanosti-sedace (+4 = bojovný až -5 = nevzrušitelný) (Sessler et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Sestry zaznamenají úrovně před sedací na základě Richmondské stupnice rozrušení a sedace. Během sedace bude cílová sedace definována, když Richmondova škála rozrušení a sedace dosáhne skóre -4 až -5. Pacienti randomizovaní do skupiny s midazolamem budou zahajováni dávkou 0,5-1,0 mg s postupným dávkováním v intervalech přibližně 1-3 min, dokud nebude dosaženo úrovně sedace na cílovém skóre sedace Richmondovy stupnice Agitation-Sedation (podle protokolu NICU).

Léčba všech pacientů s traumatem zahrnuje pečlivé odebrání anamnézy pro alkoholismus s doporučením k dalšímu vyšetření nebo léčbě, pokud je to indikováno, a určení, zda jsou užívány i jiné léky. Všichni pacienti se zvýšenou hladinou alkoholu vyžadují konzultaci lékařské sociální služby a všichni pacienti s TBI vyžadují konzultaci neuropsychologie, obě konzultace jsou standardní péčí. Neuropsychologické vyšetření prováděné po extubaci je rovněž standardní péčí. Neuropsychologická hodnocení budou měřena na základě následujících hodnocení: intelektuální fungování, jazykové zpracování, vizuoprostorové zpracování, pozornost, koncentrace, verbální učení, paměť, výkonné fungování, smyslové, vnímání, motorika, síla a osobní hodnocení. Úroveň znehodnocení bude vycházet ze stupnice od nuly do sedmi. Údaje budou shromažďovány, dokud nebude pacient propuštěn z nemocnice. Klinické záznamy od neuropsychologa budou přezkoumány za účelem analýzy progrese pacientova výsledku. Podobně jako u všech pacientů s traumatem bude pacientům zařazeným do této studie nabídnuta nepřetržitá péče s neuropsychologií a také možnost zrušit veškerou péči, pokud budou schopni činit nezávislá rozhodnutí.

V průběhu studie bude vědomí měřeno pomocí Glasgow Coma Score (GCS) od okamžiku prezentace na pohotovosti a dvakrát každý den, dokud není pacient propuštěn z JIP nebo JIP (rutinně prováděné u pacientů s TBI). Skóre závažnosti poranění (ISS) bude zaznamenáváno od přijetí (provádí se u všech pacientů s traumatem). Obnovení vědomí bude určeno měřením akutní fyziologie a hodnocením chronického zdraví (APACHE) III skóre Glasgow coma, aby bylo možné vyhodnotit verbální složku u intubovaných pacientů. Pacienti budou posouzeni jako vzhůru, když skóre glasgowského kómatu bylo > nebo = 12.

Z Vrabčího zdravotního záznamu bude u každého pacienta zaznamenáno: pohlaví, věk, pohlaví, hmotnost, primární diagnóza, významná komorbidita, hladina alkoholu v krvi při přijetí, měření nitrolebního tlaku (standardní péče o pacienty s TBI), čas zahájení léčby a ukončení sedace, celkové množství podaných léků, jakékoli požadované omezení, požadovaný další kyslík, požadovaná resuscitační opatření, doba přesunu z jednotky a doba propuštění.