Сравнение пропофола и мидазолама для успокоения при критических травмах головного мозга; Измерение цитокинового ответа и оценка функции

Целью данного исследования является сравнение эффективности, продолжительности времени от прекращения седации до экстубации, времени восстановления, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, восстановления функции головного мозга, цитокинового ответа и частоты осложнений пропофола по сравнению с мидазоламом при использовании для седации. у пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) с повышенным уровнем алкоголя в крови или без него. Поскольку пациенту с этим типом травмы потребуется значительная медицинская помощь при поступлении в отделение неотложной помощи (ER), а семья будет обеспокоена травмами, к пациенту и / или семье не будут обращаться по поводу исследования в течение этого времени. В кратчайшие сроки после госпитализации в нейрореанимацию (ОИТН) или реанимацию (ОИТ) от пациента будет получено информированное согласие. В зависимости от тяжести травмы головы пациенты могут быть не в состоянии подписать информированное согласие. В этом случае согласие будет получено от ближайших родственников или законного опекуна. Никакие вмешательства или исследовательские исследования не будут проводиться на пациенте до тех пор, пока не будет получено согласие.

Стандартные панели крови составляются для каждого пациента с травмой независимо от того, является ли пациент участником протокола исследования, включая уровень алкоголя в крови. Во время обследования травмы в отделении неотложной помощи стандартом является взятие дополнительного флакона на случай, если потребуются дополнительные лабораторные анализы. После получения согласия исследовательская группа получит дополнительный флакон из лаборатории Sparrow Lab для проведения измерений фенотипа цитокинов и клеток крови для исследования. Обычно для этих измерений требуется 0,5–1,0 мл цельной крови, которую можно взять из стандартизированной пробирки с ЭДТА, взятой при поступлении. В противном случае это небольшое количество образца крови было бы выброшено. Цитокины плазмы и клеточный фенобип IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF , и IGF-II будут выполняться с помощью мутиплексного анализа на основе Luminex и ELISA. В дополнение к анализу ER будет использоваться оставшаяся кровь из пробирок с ЭДТА через 24 часа, на 3-й и 7-й день после поступления. Эти дополнительные измерения будут взяты из рутинных утренних лабораторных анализов крови, которые проводятся у всех интубированных пациентов для оценки электролитов. Для исследования не будет браться дополнительная кровь, и в исследовании будет использоваться только оставшаяся кровь, уже взятая для лабораторий стандартного лечения, которые проводятся у всех интубированных пациентов.

После получения согласия пациенты будут рандомизированы в группу лечения путем случайного распределения с использованием исследовательского рандомизатора (Urbaniak, G.C., & Plous, S. Компьютерное программное обеспечение, версия 3.0). Пациент и семья будут ослеплены тем, какое седативное средство дано. Медсестры и врачи не будут ослеплены, поскольку они будут вводить седативные средства. Хотя пациенты будут получать рандомизированную седацию, этим пациентам будут назначать либо пропофол, либо мидазолам, даже если они не будут включены в это исследование. Единственной модификацией для исследовательских целей является рандомизация седативных препаратов рандомизатором, а не врачом. В настоящее время поставщики в исследовательской группе не отдают предпочтение одному типу седативных препаратов перед другим.

После рандомизации пациенты, распределенные в группу пропофола, будут начинать с 0,5-1 мг/кг внутривенно. болюс с последующим повторным введением дозы 10–20 мг с переменными интервалами (приблизительно 15 с, по усмотрению врача/медсестры) до тех пор, пока не будет достигнут соответствующий уровень седации (протокол ОИТН), который впоследствии будет титроваться для достижения целевого уровня Ричмонда. Шкала ажитации-седативности (от +4 = боевой до -5 = невозбуждаемый) (Sessler et al. Шкала возбуждения и седации Ричмонда. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Медсестры будут отмечать уровни до седации на основе Ричмондской шкалы возбуждения-седации. Во время седации целевая седация будет определена, когда Ричмондская шкала возбуждения-седации будет соответствовать баллу от -4 до -5. Пациенты, рандомизированные в группу мидазолама, будут начинать с 0,5-1,0 мг с увеличением дозы с интервалами примерно 1–3 мин до тех пор, пока уровень седации не будет достигнут при целевом балле седации по шкале Ричмондской ажитации-седации (в соответствии с протоколом отделения интенсивной терапии).

Ведение всех пациентов с травмами включает тщательный сбор анамнеза на предмет алкоголизма с направлением на дальнейшее обследование или лечение по показаниям, а также определение того, используются ли также другие наркотики. Всем пациентам с повышенным уровнем алкоголя требуется консультация медико-социальной службы, а всем пациентам с ЧМТ – консультация нейропсихолога, обе консультации являются стандартом медицинской помощи. Нейропсихологическое тестирование, проводимое после экстубации, также является стандартом медицинской помощи. Нейропсихологические оценки будут измеряться на основе следующих оценок: интеллектуальное функционирование, языковая обработка, зрительно-пространственная обработка, внимание, концентрация, вербальное обучение, память, исполнительное функционирование, сенсорное восприятие, восприятие, моторика, сила и личная оценка. Уровень обесценения будет основываться на шкале от нуля до семи. Данные будут собираться до тех пор, пока пациент не будет выписан из больницы. Клинические записи от нейропсихолога будут рассмотрены для анализа прогрессирования исхода пациента. Как и всем пациентам с травмами, пациентам, включенным в это исследование, будет предложено дальнейшее лечение с помощью нейропсихологии, а также возможность отказаться от всего лечения, если они будут в состоянии принимать независимые решения.

На протяжении всего исследования сознание будет измеряться с использованием шкалы комы Глазго (GCS) с момента поступления в отделение неотложной помощи и два раза в день до выписки пациента из отделения интенсивной терапии или интенсивной терапии (обычно проводится у пациентов с ЧМТ). Оценки тяжести травмы (ISS) будут регистрироваться при поступлении (выполняется для всех пациентов с травмой). Восстановление сознания будет определяться измерением острой физиологической и хронической оценки состояния здоровья (APACHE) III модификации шкалы комы Глазго, позволяющей оценивать вербальный компонент у интубированных пациентов. Пациенты будут считаться бодрствующими, когда оценка комы Глазго будет > или = 12.

Из медицинской карты Спарроу на каждого пациента будут записываться: пол, возраст, пол, вес, первичный диагноз, значимые сопутствующие заболевания, уровень алкоголя в крови при поступлении, измерения внутричерепного давления (стандарт оказания помощи больным с ЧМТ), время начала лечения. и окончание седации, общее количество введенных лекарств, любые требуемые ограничения, требуемый дополнительный кислород, требуемые реанимационные мероприятия, время перевода из отделения и время выписки.