Una comparación de propofol versus midazolam para sedar lesiones cerebrales críticas; Medición de la respuesta de citoquinas y evaluación de la función

El propósito de esta investigación es comparar la efectividad, el tiempo transcurrido desde el cese de la sedación hasta la extubación, el tiempo de recuperación, la duración del ingreso en la UCI, la recuperación de la función cerebral, la respuesta de las citoquinas y la tasa de complicaciones de propofol versus midazolam cuando se usa para la sedación. en pacientes con lesión cerebral traumática (TBI) con o sin niveles elevados de alcohol en sangre. Debido a que este tipo de paciente traumatizado requerirá atención médica significativa al ingresar a la sala de emergencias (ER) y la familia estará preocupada por las lesiones, no se hablará con el paciente y/o la familia sobre el estudio de investigación durante este tiempo. En el momento más temprano posible después de la admisión neurointensiva (UCIN) o cuidados intensivos (UCI), se obtendrá un consentimiento informado del paciente. Dependiendo de la gravedad de la lesión en la cabeza, es posible que los pacientes no puedan firmar un consentimiento informado. En este caso, el consentimiento se obtendrá del familiar más cercano o del tutor legal. No se realizarán intervenciones ni estudios de investigación en el paciente hasta que se obtenga el consentimiento.

Se extraen paneles de sangre estándar para cada paciente con trauma, independientemente de si el paciente es o no un participante del protocolo de investigación, incluidos los niveles de alcohol en sangre. Durante el estudio de trauma en la sala de emergencias, es estándar de atención extraer un vial adicional en caso de que se necesiten pruebas de laboratorio adicionales. Después de obtener el consentimiento, el equipo de investigación obtendrá el vial adicional del Sparrow Lab para realizar mediciones de fenotipo de citoquinas y células sanguíneas para el estudio de investigación. Por lo general, se necesitan entre 0,5 y 1,0 ml de sangre completa para estas mediciones y eso se puede tomar del tubo de EDTA estandarizado que se extrae al ingreso. De lo contrario, esta pequeña cantidad de muestra de sangre se desecharía. Citocinas plasmáticas y fenotipo celular IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF , e IGF-II se realizará mediante el ensayo mutiplex basado en Luminex y ELISA. Además del análisis de urgencias, se utilizará la sangre sobrante de los tubos de EDTA a las 24 horas, el día 3 y el día 7 después del ingreso. Estas mediciones adicionales se tomarán de las extracciones de sangre de laboratorio matutinas de rutina que se realizan en todos los pacientes intubados para evaluar los electrolitos. No se extraerá sangre adicional para la investigación y el estudio solo utilizará la sangre sobrante ya extraída para los laboratorios de atención estándar que se realizan en todos los pacientes intubados.

Una vez que hayan dado su consentimiento, los pacientes serán asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento mediante un proceso de asignación aleatoria utilizando Research Randomizer (Urbaniak, G. C., & Plous, S. Version 3.0 Computer software). El paciente y la familia no sabrán qué sedación se administra. Las enfermeras y los médicos no estarán cegados, ya que administrarán los sedantes. Aunque los pacientes recibirán sedación aleatoria, a estos pacientes se les administraría propofol o midazolam incluso si no estuvieran incluidos en esta investigación. La única modificación con fines de investigación es la aleatorización de la medicación de sedación por parte del aleatorizador en lugar del médico. Actualmente, los proveedores del equipo de investigación no tienen preferencia por un tipo de medicamento de sedación sobre el otro.

Una vez aleatorizados, los pacientes asignados al grupo de propofol comenzarán con una dosis de 0,5-1 mg/kg i.v. bolos seguidos de dosis repetidas de 10-20 mg a intervalos variables (aproximadamente 15 s, a criterio del médico/enfermero) hasta lograr un nivel adecuado de sedación (protocolo de la UCIN), que posteriormente se titulará para lograr un objetivo Richmond Escala de agitación-sedación (+4 = combativo a -5 = inanimable) (Sessler et al. La Escala de Agitación-Sedación de Richmond. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Las enfermeras anotarán los niveles previos a la sedación según la escala de sedación y agitación de Richmond. Mientras se somete a la sedación, la sedación objetivo se definirá cuando la escala de sedación y agitación de Richmond alcance una puntuación de -4 a -5. Los pacientes aleatorizados al grupo de midazolam se iniciarán con 0,5-1,0 mg con dosis incrementales a intervalos de aproximadamente 1-3 min hasta que se logre un nivel de sedación en un puntaje de sedación objetivo de la escala de Agitación-Sedación de Richmond (según el protocolo de la UCIN).

El manejo de todos los pacientes traumatizados incluye una cuidadosa anamnesis de alcoholismo con derivación para una evaluación o tratamiento adicional cuando esté indicado, y la determinación de si también se están usando otras drogas. Todos los pacientes con un nivel elevado de alcohol requieren una consulta de servicio médico social y todos los pacientes con TCE requieren una consulta de neuropsicología, ambas consultas son estándar de atención. Las pruebas neuropsicológicas realizadas después de la extubación también son el estándar de atención. Las evaluaciones neuropsicológicas se medirán en base a las siguientes evaluaciones: funcionamiento intelectual, procesamiento del lenguaje, procesamiento visuoespacial, atención, concentración, aprendizaje verbal, memoria, funcionamiento ejecutivo, sensorial, percepción, motor, fuerza y ​​evaluación personal. El nivel de deterioro se basará en una escala de cero a siete. Los datos se recogerán hasta que el paciente sea dado de alta del hospital. Se revisará la historia clínica del neuropsicólogo para analizar la evolución de la evolución del paciente. Al igual que con todos los pacientes de trauma, a los pacientes inscritos en este estudio se les ofrecerá atención continua con neuropsicología, así como la opción de retirar toda la atención si son capaces de tomar decisiones independientes.

A lo largo del estudio, la conciencia se medirá utilizando la puntuación de coma de Glasgow (GCS) desde el momento de la presentación en la sala de emergencias y dos veces al día hasta que el paciente sea dado de alta de la UCIN o la UCI (se realiza de forma rutinaria en pacientes con TBI). Los puntajes de gravedad de la lesión (ISS, por sus siglas en inglés) se registrarán desde el ingreso (realizado en todos los pacientes con trauma). La recuperación de la conciencia se determinará mediante la medición de la fisiología aguda y la evaluación de la salud crónica (APACHE) III, modificación de la puntuación de coma de Glasgow para permitir la puntuación del componente verbal en pacientes intubados. Se considerará que los pacientes están despiertos cuando la puntuación de coma de Glasgow fue > o = 12.

Se registrará lo siguiente del registro médico de Sparrow para cada paciente: género, edad, sexo, peso, diagnóstico principal, comorbilidades significativas, nivel de alcohol en sangre al ingreso, mediciones de presión intracraneal (estándar de atención para pacientes con TBI), hora de inicio y finalización de la sedación, cantidad total de medicamentos administrados, cualquier restricción requerida, oxígeno adicional requerido, medidas de reanimación requeridas, tiempo de traslado fuera de la unidad y tiempo de alta.