Un confronto tra propofol e midazolam per sedare le lesioni cerebrali critiche; Misurazione della risposta delle citochine e valutazione della funzione

Lo scopo di questa ricerca è confrontare l'efficacia, il tempo dalla cessazione della sedazione fino all'estubazione, il tempo di recupero, la durata del ricovero in terapia intensiva, il recupero della funzione cerebrale, la risposta delle citochine e il tasso di complicanze del propofol rispetto al midazolam quando utilizzato per la sedazione nei pazienti con trauma cranico (TBI) con o senza elevati livelli di alcol nel sangue. Poiché questo tipo di paziente traumatizzato richiederà cure mediche significative al momento del ricovero al pronto soccorso (ER) e la famiglia sarà preoccupata per le lesioni, il paziente e/o la famiglia non saranno contattati per lo studio di ricerca durante questo periodo. Il più presto possibile dopo il ricovero in terapia intensiva (NICU) o in terapia intensiva (ICU), sarà ottenuto un consenso informato dal paziente. A seconda della gravità del trauma cranico, i pazienti potrebbero non essere in grado di firmare un consenso informato. In questo caso, il consenso sarà ottenuto da un parente prossimo o da un tutore legale. Nessun intervento o ricerca di studio sarà condotto sul paziente fino all'ottenimento del consenso.

I pannelli ematici standard vengono prelevati per ogni paziente traumatizzato indipendentemente dal fatto che il paziente partecipi o meno al protocollo di ricerca, compresi i livelli di alcol nel sangue. Durante il trattamento del trauma in pronto soccorso, è standard di cura prelevare una fiala aggiuntiva nel caso in cui siano necessari ulteriori test di laboratorio. Dopo aver ottenuto il consenso, il team di ricerca otterrà la fiala extra dallo Sparrow Lab per eseguire misurazioni del fenotipo delle citochine e delle cellule del sangue per lo studio di ricerca. Tipicamente sono necessari 0,5-1,0 ml di sangue intero per queste misurazioni e questo può essere prelevato dalla provetta EDTA standardizzata prelevata al momento del ricovero. Questa piccola quantità di campione di sangue verrebbe altrimenti scartata. Citochine plasmatiche e fenobipi cellulari IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF , e l'IGF-II sarà eseguito mediante test multiplex basato su Luminex ed ELISA. Oltre all'analisi ER, verrà utilizzato il sangue residuo dalle provette EDTA a 24 ore, giorno 3 e giorno 7 dopo il ricovero. Queste misurazioni aggiuntive saranno prese dai prelievi di sangue di laboratorio mattutini di routine che vengono eseguiti su tutti i pazienti intubati per valutare gli elettroliti. Non verrà prelevato sangue aggiuntivo per la ricerca e lo studio utilizzerà solo il sangue residuo già prelevato per i laboratori standard di cura che vengono eseguiti su tutti i pazienti intubati.

Una volta acconsentito, i pazienti verranno randomizzati al gruppo di trattamento mediante un processo di assegnazione casuale utilizzando Research Randomizer (Urbaniak, G. C., & Plous, S. Version 3.0 Computer software). Il paziente e la famiglia saranno accecati a cui viene data la sedazione. Infermieri e medici non saranno accecati poiché somministreranno i sedativi. Sebbene i pazienti riceveranno una sedazione randomizzata, a questi pazienti verrebbe somministrato propofol o midazolam anche se non fossero inclusi in questa ricerca. L'unica modifica ai fini della ricerca è la randomizzazione del farmaco sedativo da parte del randomizzatore piuttosto che del medico. Attualmente, i fornitori del gruppo di ricerca non hanno una preferenza per un tipo di farmaco sedativo rispetto all'altro.

Una volta randomizzati, i pazienti assegnati al gruppo propofol verranno iniziati con una dose di 0,5-1 mg/kg i.v. bolo seguito da dosi ripetute di 10-20 mg a intervalli variabili (circa 15 s, a discrezione del medico/infermiere) fino al raggiungimento di un adeguato livello di sedazione (protocollo NICU), che sarà successivamente titolato per raggiungere un obiettivo Richmond Scala di agitazione-sedazione (+4 = combattivo a -5 = non risvegliabile) (Sessler et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale.Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Gli infermieri noteranno i livelli di pre-sedazione basati sulla scala di agitazione-sedazione di Richmond. Durante la sedazione, la sedazione target verrà definita quando la scala di agitazione-sedazione di Richmond raggiunge un punteggio compreso tra -4 e -5. I pazienti randomizzati al gruppo midazolam inizieranno con 0,5-1,0 mg con dosaggio incrementale a intervalli di circa 1-3 min fino a raggiungere un livello di sedazione a un punteggio di sedazione della scala Richmond Agitation-Sedation target (secondo il protocollo NICU).

La gestione di tutti i pazienti traumatizzati include un'accurata raccolta dell'anamnesi per l'alcolismo con rinvio per ulteriore valutazione o trattamento quando indicato e determinazione se vengono utilizzati anche altri farmaci. Tutti i pazienti con un tasso alcolico elevato richiedono un consulto del servizio sociale medico e tutti i pazienti con trauma cranico richiedono un consulto neuropsicologico, entrambi i consulti sono standard di cura. Anche i test neuropsicologici condotti dopo l'estubazione sono standard di cura. Le valutazioni neuropsicologiche saranno misurate sulla base delle seguenti valutazioni: funzionamento intellettivo, elaborazione del linguaggio, elaborazione visuospaziale, attenzione, concentrazione, apprendimento verbale, memoria, funzionamento esecutivo, sensoriale, percezione, motore, forza e valutazione personale. Il livello di deterioramento sarà basato su una scala da zero a sette. I dati verranno raccolti fino alla dimissione del paziente dall'ospedale. Le cartelle cliniche del neuropsicologo saranno riviste per analizzare la progressione dell'esito del paziente. Analogamente a tutti i pazienti traumatizzati, ai pazienti arruolati in questo studio verrà offerta un'assistenza continua con la neuropsicologia, nonché l'opzione di ritirare tutte le cure se competenti per prendere decisioni indipendenti.

Durante lo studio lo stato di coscienza verrà misurato utilizzando il Glasgow Coma Score (GCS) dal momento della presentazione al pronto soccorso e due volte al giorno fino a quando il paziente non viene dimesso dalla terapia intensiva neonatale o dall'unità di terapia intensiva (effettuata di routine su pazienti con trauma cranico). I punteggi di gravità dell'infortunio (ISS) saranno registrati dal ricovero (fatto su tutti i pazienti traumatizzati). Il recupero della coscienza sarà determinato misurando la fisiologia acuta e la valutazione della salute cronica (APACHE) III modifica del punteggio del coma di Glasgow per consentire il punteggio della componente verbale nei pazienti intubati. I pazienti saranno giudicati svegli quando il punteggio del coma di Glasgow era > o = 12.

Quanto segue verrà registrato dalla cartella clinica di Sparrow per ciascun paziente: sesso, età, sesso, peso, diagnosi primaria, comorbidità significative, livello di alcol nel sangue al momento del ricovero, misurazioni della pressione intracranica (standard di cura per i pazienti con trauma cranico), ora di inizio e termine della sedazione, quantità totale di farmaci somministrati, eventuali contenzioni richieste, ossigeno aggiuntivo richiesto, misure di rianimazione richieste, tempo di trasferimento fuori dall'unità e tempo di dimissione.