Porównanie propofolu i midazolamu z krytycznym uszkodzeniem mózgu w celu uspokojenia; Pomiar odpowiedzi cytokinowej i ocena funkcji

Celem tego badania jest porównanie skuteczności, czasu od zaprzestania sedacji do ekstubacji, czasu rekonwalescencji, czasu przyjęcia na OIT, powrotu funkcji mózgu, odpowiedzi cytokinowej i częstości powikłań propofolu w porównaniu z midazolamem stosowanym do sedacji u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) z podwyższonym stężeniem alkoholu we krwi lub bez niego. Ponieważ pacjent z tego typu urazem będzie wymagał znacznej opieki medycznej po przyjęciu na izbę przyjęć (ER), a rodzina będzie zaniepokojona obrażeniami, pacjent i/lub rodzina nie będą w tym czasie kontaktowani w sprawie badania. Świadoma zgoda pacjenta zostanie uzyskana w najwcześniejszym możliwym czasie po przyjęciu na oddział neurointensywny (OIOM) lub oddział intensywnej terapii (OIOM). W zależności od ciężkości urazu głowy, pacjenci mogą nie być w stanie podpisać świadomej zgody. W takim przypadku zgoda zostanie uzyskana od osoby najbliższej lub opiekuna prawnego. Do czasu uzyskania zgody na pacjenta nie będą przeprowadzane żadne interwencje ani badania naukowe.

Standardowe panele krwi są pobierane dla każdego pacjenta urazowego, niezależnie od tego, czy pacjent jest uczestnikiem protokołu badawczego, w tym poziomu alkoholu we krwi. Podczas leczenia urazów na ostrym dyżurze standardem jest pobranie dodatkowej fiolki na wypadek, gdyby potrzebne były dodatkowe testy laboratoryjne. Po uzyskaniu zgody zespół badawczy uzyska dodatkową fiolkę z Laboratorium Sparrow w celu wykonania pomiarów fenotypu cytokin i krwinek na potrzeby badania. Zazwyczaj do tych pomiarów potrzebne jest 0,5-1,0 ml pełnej krwi, którą można pobrać ze standardowej probówki z EDTA pobieranej przy przyjęciu. W przeciwnym razie ta niewielka ilość próbki krwi zostałaby wyrzucona. Cytokiny osocza i fenotyp komórkowy IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF , a IGF-II zostanie przeprowadzony za pomocą testu mutiplex opartego na Luminex i testu ELISA. Oprócz analizy ER, krew pozostała z probówek z EDTA zostanie wykorzystana po 24 godzinach, 3 i 7 dniu po przyjęciu. Te dodatkowe pomiary zostaną pobrane z rutynowych porannych pobrań krwi do laboratorium, które są wykonywane u wszystkich zaintubowanych pacjentów w celu oceny elektrolitów. Do badań nie zostanie pobrana żadna dodatkowa krew, a do badania zostanie wykorzystana jedynie krew, która została już pobrana do standardowych laboratoriów opieki, które są wykonywane na wszystkich zaintubowanych pacjentach.

Po wyrażeniu zgody pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy terapeutycznej w procesie losowego przydziału przy użyciu programu Research Randomizer (Urbaniak, G. C. i Plous, S. Wersja 3.0 Oprogramowanie komputerowe). Pacjent i rodzina nie będą wiedzieć, jakie środki uspokajające są podawane. Pielęgniarki i lekarze nie będą zaślepieni, bo będą podawać środki uspokajające. Chociaż pacjenci otrzymają randomizowaną sedację, otrzymują oni propofol lub midazolam, nawet jeśli nie zostali włączeni do tego badania. Jedyną modyfikacją do celów badawczych jest randomizacja leków uspokajających przez randomizatora, a nie przez lekarza. Obecnie dostawcy w zespole badawczym nie preferują jednego rodzaju leków uspokajających nad innymi.

Po randomizacji pacjenci przydzieleni do grupy otrzymującej propofol zostaną rozpoczęci od dawki 0,5-1 mg/kg i.v. bolus, a następnie powtarzane dawki 10-20 mg w różnych odstępach czasu (około 15 s, według uznania lekarza/pielęgniarki) aż do osiągnięcia odpowiedniego poziomu sedacji (protokół dla OIOM), który będzie następnie miareczkowany w celu osiągnięcia docelowego poziomu Richmond Skala pobudzenia-sedacji (od +4 = wojownicze do -5 = nie do pobudzenia) (Sessler et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale.Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Pielęgniarki odnotowują poziomy stanu poprzedzającego sedację w oparciu o Skalę Pobudzenia-Sedacji Richmond. W trakcie sedacji docelowe sedacje zostaną określone, gdy w skali Richmond Agitation-Sedation Scale osiągnie wynik od -4 do -5. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy otrzymującej midazolam będą rozpoczynać od dawki 0,5-1,0 mg, zwiększając dawki w odstępach około 1-3 min, aż do osiągnięcia poziomu sedacji na docelowym poziomie sedacji w skali Richmond Agitation-Sedation (zgodnie z protokołem OIOM dla noworodków).

Postępowanie z wszystkimi pacjentami urazowymi obejmuje dokładny wywiad w kierunku alkoholizmu ze skierowaniem na dalszą ocenę lub leczenie, jeśli jest to wskazane, oraz ustalenie, czy stosowane są również inne leki. Wszyscy pacjenci z podwyższonym poziomem alkoholu wymagają konsultacji medycznej opieki społecznej, a wszyscy pacjenci z TBI wymagają konsultacji neuropsychologicznej, obie konsultacje są standardem opieki. Standardem postępowania jest również badanie neuropsychologiczne przeprowadzane po ekstubacji. Oceny neuropsychologiczne będą mierzone na podstawie następujących ocen: funkcjonowania intelektualnego, przetwarzania języka, przetwarzania wzrokowo-przestrzennego, uwagi, koncentracji, uczenia się werbalnego, pamięci, funkcji wykonawczych, oceny sensorycznej, percepcji, motorycznej, siły i oceny osobistej. Poziom utraty wartości będzie oparty na skali od zera do siedmiu. Dane będą zbierane do momentu wypisu pacjenta ze szpitala. Dokumentacja kliniczna od neuropsychologa zostanie przejrzana w celu przeanalizowania postępów w wynikach pacjenta. Podobnie jak w przypadku wszystkich pacjentów po urazach, pacjentom włączonym do tego badania zostanie zaoferowana ciągła opieka neuropsychologiczna, jak również możliwość wycofania wszelkiej opieki, jeśli będą zdolni do podejmowania niezależnych decyzji.

W trakcie badania świadomość będzie mierzona za pomocą Glasgow Coma Score (GCS) od momentu zgłoszenia się na ostry dyżur i dwa razy dziennie, aż pacjent zostanie wypisany z NICU lub OIOM (rutynowo wykonywane u pacjentów z TBI). Oceny stopnia ciężkości urazu (ISS) będą rejestrowane od momentu przyjęcia (wykonane na wszystkich pacjentach urazowych). Odzyskanie przytomności zostanie określone na podstawie pomiaru ostrej fizjologii i oceny stanu zdrowia przewlekłego (APACHE) III modyfikacji wyniku śpiączki Glasgow, aby umożliwić ocenę komponentu werbalnego u zaintubowanych pacjentów. Pacjenci zostaną uznani za obudzonych, gdy wynik w skali Glasgow w zakresie śpiączki wyniesie > lub = 12.

Z dokumentacji medycznej Sparrow dla każdego pacjenta zostaną odnotowane: płeć, wiek, płeć, waga, pierwotna diagnoza, istotne choroby współistniejące, poziom alkoholu we krwi przy przyjęciu, pomiary ciśnienia śródczaszkowego (standard opieki nad pacjentami z TBI), czas rozpoczęcia i zakończenia sedacji, całkowitą ilość podanych leków, wymagane środki unieruchamiające, wymagany dodatkowy tlen, wymagane środki resuscytacyjne, czas przeniesienia z oddziału i czas wypisu.