Ein Vergleich von Propofol versus Midazolam zur kritischen Beruhigung von Hirnverletzungen; Messung der Zytokinreaktion und Beurteilung der Funktion

Der Zweck dieser Forschung ist es, die Wirksamkeit, die Dauer von der Beendigung der Sedierung bis zur Extubation, die Erholungszeit, die Dauer der Aufnahme auf der Intensivstation, die Erholung der Gehirnfunktion, die Zytokinreaktion und die Komplikationsrate von Propofol gegenüber Midazolam bei Verwendung zur Sedierung zu vergleichen bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (TBI) mit oder ohne erhöhtem Blutalkoholspiegel. Da diese Art von Traumapatienten bei der Aufnahme in die Notaufnahme (ER) eine erhebliche medizinische Versorgung benötigen und die Familie wegen der Verletzungen besorgt sein wird, werden der Patient und/oder die Familie während dieser Zeit nicht auf die Forschungsstudie angesprochen. Zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach der Aufnahme auf der Neurointensiv- (NICU) oder Intensivstation (ICU) wird eine Einverständniserklärung des Patienten eingeholt. Abhängig von der Schwere der Kopfverletzung können die Patienten möglicherweise keine Einverständniserklärung unterschreiben. In diesem Fall wird die Zustimmung der Angehörigen oder eines Erziehungsberechtigten eingeholt. Es werden keine Eingriffe oder Studienforschung am Patienten durchgeführt, bis die Zustimmung eingeholt wurde.

Standard-Blutproben werden für jeden Traumapatienten gezogen, unabhängig davon, ob der Patient am Forschungsprotokoll teilnimmt oder nicht, einschließlich Blutalkoholspiegel. Während der Trauma-Aufarbeitung in der Notaufnahme ist es Standard, ein zusätzliches Fläschchen zu entnehmen, falls zusätzliche Labortests erforderlich sind. Nachdem die Zustimmung eingeholt wurde, erhält das Forschungsteam das zusätzliche Fläschchen vom Sparrow Lab, um Zytokin- und Blutzellen-Phänotypmessungen für die Forschungsstudie durchzuführen. Typischerweise werden für diese Messungen 0,5–1,0 ml Vollblut benötigt, das aus dem standardisierten EDTA-Röhrchen entnommen werden kann, das bei der Aufnahme entnommen wird. Diese kleine Menge Blutprobe würde ansonsten verworfen werden. Plasmazytokine und Zellphänotyp IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF und IGF-II werden durch einen Luminex-basierten Mutiplex-Assay und ELISA durchgeführt. Zusätzlich zur ER-Analyse wird übrig gebliebenes Blut aus den EDTA-Röhrchen 24 Stunden, Tag 3 und Tag 7 nach der Aufnahme verwendet. Diese zusätzlichen Messungen werden aus den routinemäßigen morgendlichen Laborblutentnahmen entnommen, die bei allen intubierten Patienten durchgeführt werden, um die Elektrolyte zu bewerten. Für die Forschung wird kein zusätzliches Blut entnommen, und für die Studie wird nur übrig gebliebenes Blut verwendet, das bereits für Standard-Versorgungslabors entnommen wurde, die bei allen intubierten Patienten durchgeführt werden.

Nach Zustimmung werden die Patienten durch Zufallszuweisungsverfahren unter Verwendung von Research Randomizer (Urbaniak, G. C., & Plous, S. Version 3.0 Computersoftware) in die Behandlungsgruppe randomisiert. Dem Patienten und seiner Familie wird verblindet, welche Sedierung verabreicht wird. Krankenschwestern und Ärzte werden nicht geblendet, da sie die Beruhigungsmittel verabreichen. Obwohl die Patienten eine randomisierte Sedierung erhalten, würde diesen Patienten entweder Propofol oder Midazolam verabreicht, selbst wenn sie nicht in diese Studie einbezogen würden. Die einzige Modifikation für Forschungszwecke ist die Randomisierung der Sedierungsmedikation durch den Randomisierer und nicht durch den Arzt. Derzeit haben die Anbieter im Forschungsteam keine Präferenz für eine Art von Sedierungsmedikamenten gegenüber der anderen.

Nach der Randomisierung wird den Patienten, die der Propofol-Gruppe zugeteilt wurden, eine 0,5-1 mg/kg i.v. Bolus, gefolgt von wiederholten 10-20-mg-Dosen in variablen Intervallen (ungefähr 15 s, nach Ermessen des Arztes/der Krankenschwester), bis ein angemessenes Maß an Sedierung erreicht ist (NICU-Protokoll), das anschließend titriert wird, um ein Richmond-Ziel zu erreichen Agitation-Sedierungs-Skala (+4 = kämpferisch bis -5 = nicht erregbar) (Sessler et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale.Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Krankenschwestern notieren die Werte vor der Sedierung auf der Grundlage der Richmond Agitation-Sedation Scale. Während der Sedierung wird die Zielsedierung definiert, wenn die Richmond Agitation-Sedierungsskala einen Wert von -4 bis -5 erreicht. Patienten, die in die Midazolam-Gruppe randomisiert wurden, werden mit 0,5–1,0 begonnen mg mit inkrementeller Dosierung in Intervallen von etwa 1-3 Minuten, bis ein Sedierungsgrad erreicht wird, der einem Sedierungswert auf der Richmond Agitation-Sedation-Skala entspricht (gemäß NICU-Protokoll).

Die Behandlung aller Traumapatienten umfasst eine sorgfältige Anamneseerhebung wegen Alkoholismus mit Überweisung zur weiteren Beurteilung oder Behandlung, falls angezeigt, und die Feststellung, ob auch andere Drogen verwendet werden. Alle Patienten mit einem erhöhten Alkoholspiegel benötigen eine sozialmedizinische Beratung und alle Patienten mit einem SHT eine neuropsychologische Beratung, beide Konsultationen sind Standardbehandlungen. Auch die nach der Extubation durchgeführte neuropsychologische Testung gehört zum Behandlungsstandard. Die neuropsychologischen Bewertungen werden auf der Grundlage der folgenden Bewertungen gemessen: intellektuelle Funktion, Sprachverarbeitung, visuell-räumliche Verarbeitung, Aufmerksamkeit, Konzentration, verbales Lernen, Gedächtnis, exekutive Funktionen, Sensorik, Wahrnehmung, Motorik, Kraft und persönliche Bewertung. Die Höhe der Wertminderung basiert auf einer Skala von null bis sieben. Die Datenerhebung erfolgt bis zur Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus. Die klinischen Aufzeichnungen des Neuropsychologen werden überprüft, um den Fortschritt des Outcomes des Patienten zu analysieren. Ähnlich wie bei allen Traumapatienten wird den in diese Studie aufgenommenen Patienten eine fortgesetzte neuropsychologische Versorgung sowie die Möglichkeit angeboten, die gesamte Versorgung abzubrechen, wenn sie in der Lage sind, unabhängige Entscheidungen zu treffen.

Während der gesamten Studie wird das Bewusstsein mit dem Glasgow Coma Score (GCS) ab dem Zeitpunkt der Vorstellung in der Notaufnahme und zweimal täglich bis zur Entlassung des Patienten aus der neonatologischen Intensivstation oder Intensivstation (routinemäßig bei SHT-Patienten) gemessen. Die Scores für den Schweregrad der Verletzung (ISS) werden ab der Aufnahme aufgezeichnet (bei allen Traumapatienten). Die Wiedererlangung des Bewusstseins wird durch Messung der akuten Physiologie und chronischen Gesundheitsbewertung (APACHE) III-Modifikation des Glasgow-Koma-Scores bestimmt, um eine Bewertung der verbalen Komponente bei intubierten Patienten zu ermöglichen. Patienten werden als wach beurteilt, wenn der Glasgow-Coma-Score > oder = 12 war.

Folgendes wird aus der Krankenakte von Sparrow für jeden Patienten aufgezeichnet: Geschlecht, Alter, Geschlecht, Gewicht, Hauptdiagnose, signifikante Komorbiditäten, Blutalkoholspiegel bei der Aufnahme, Hirndruckmessungen (Standardbehandlung für SHT-Patienten), Zeitpunkt des Beginns und Beendigung der Sedierung, Gesamtmenge der verabreichten Medikamente, erforderliche Fixierung, zusätzlicher Sauerstoffbedarf, erforderliche Wiederbelebungsmaßnahmen, Zeitpunkt der Verlegung aus der Station und Zeitpunkt der Entlassung.