Een vergelijking van propofol versus midazolam om kritisch hersenletsel te kalmeren; Meting van cytokinerespons en beoordeling van functie

Het doel van dit onderzoek is het vergelijken van de effectiviteit, tijdsduur van stoppen met sedatie tot extubatie, hersteltijd, duur van opname op de IC, herstel van hersenfunctie, cytokinerespons en complicatiegraad van propofol versus midazolam bij gebruik voor sedatie bij patiënten met traumatisch hersenletsel (TBI) met of zonder verhoogd alcoholgehalte in het bloed. Aangezien dit type traumapatiënt aanzienlijke medische zorg nodig heeft bij opname op de eerste hulp (SEH) en de familie zich zorgen maakt over de verwondingen, zullen de patiënt en/of familie gedurende deze tijd niet worden benaderd over het onderzoek. Zo snel mogelijk na opname op de neuro-intensive (NICU) of intensive care (ICU) zal een geïnformeerde toestemming van de patiënt worden verkregen. Afhankelijk van de ernst van het hoofdletsel kunnen de patiënten mogelijk geen geïnformeerde toestemming ondertekenen. In dit geval zal de toestemming worden verkregen van de naaste familie of een wettelijke voogd. Er worden geen interventies of studieonderzoek uitgevoerd bij de patiënt totdat de toestemming is verkregen.

Voor elke traumapatiënt worden standaard bloedpanels afgenomen, ongeacht of de patiënt al dan niet deelnemer is aan het onderzoeksprotocol, inclusief het alcoholgehalte in het bloed. Tijdens de traumaverwerking in ER is het standaardzorg om een ​​extra flesje te trekken voor het geval er aanvullende laboratoriumtests nodig zijn. Nadat toestemming is verkregen, zal het onderzoeksteam het extra flesje van het Sparrow Lab verkrijgen om cytokine- en bloedcelfenotypemetingen uit te voeren voor de onderzoeksstudie. Voor deze metingen is doorgaans 0,5-1,0 ml volbloed nodig en dat kan worden afgenomen uit de gestandaardiseerde EDTA-buis die bij opname wordt afgenomen. Deze kleine hoeveelheid bloedmonster zou anders worden weggegooid. Plasmacytokines en celfenotype IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF en IGF-II zal worden uitgevoerd door middel van een op Luminex gebaseerde mutiplex-assay en ELISA. Naast de ER-analyse wordt 24 uur, dag 3 en dag 7 na opname, het overgebleven bloed uit de EDTA-buisjes gebruikt. Deze aanvullende metingen zullen worden uitgevoerd op basis van de routinematige ochtendbloedafnames in het laboratorium die bij alle geïntubeerde patiënten worden uitgevoerd om de elektrolyten te evalueren. Er zal geen extra bloed worden afgenomen voor het onderzoek en de studie zal alleen overgebleven bloed gebruiken dat al is afgenomen voor standaardzorglaboratoria die worden uitgevoerd op alle geïntubeerde patiënten.

Na toestemming worden de patiënten gerandomiseerd naar de behandelingsgroep door middel van een willekeurig toewijzingsproces met behulp van Research Randomizer (Urbaniak, G.C., & Plous, S. Versie 3.0 Computersoftware). De patiënt en familie zullen verblind worden welke sedatie wordt gegeven. Verpleegkundigen en artsen zullen niet geblindeerd zijn bij het toedienen van de kalmerende middelen. Hoewel de patiënten gerandomiseerde sedatie krijgen, zouden deze patiënten propofol of midazolam krijgen, zelfs als ze niet in dit onderzoek waren opgenomen. De enige aanpassing voor onderzoeksdoeleinden is de randomisatie van sedatiemedicatie door de randomizer in plaats van door de arts. Momenteel hebben de aanbieders in het onderzoeksteam geen voorkeur voor het ene type sedatiemedicatie boven het andere.

Eenmaal gerandomiseerd, zullen patiënten toegewezen aan de propofolgroep worden gestart met een 0,5-1 mg/kg i.v. bolus gevolgd door herhaalde doses van 10-20 mg met variabele tussenpozen (ongeveer 15 s, ter beoordeling van de arts/verpleegkundige) totdat een geschikt niveau van sedatie is bereikt (NICU-protocol), dat vervolgens wordt getitreerd om een ​​doel te bereiken Agitatie-sedatieschaal (+4 = strijdlustig tot -5 = onaantrekkelijk) (Sessler et al. De Richmond Agitation-Sedation Scale.Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344). Verpleegkundigen noteren pre-sedatieniveaus op basis van de Richmond Agitation-Sedation Scale. Terwijl u sedatie ondergaat, wordt doelsedatie gedefinieerd wanneer de Richmond Agitation-Sedation Scale een score van -4 tot -5 haalt. Patiënten gerandomiseerd naar de midazolam-groep zullen worden gestart met 0,5-1,0 mg met incrementele dosering met tussenpozen van ongeveer 1-3 min totdat een niveau van sedatie wordt bereikt op een beoogde sedatiescore op de Richmond Agitation-Sedation-schaal (volgens NICU-protocol).

De behandeling van alle traumapatiënten omvat een zorgvuldige anamnese voor alcoholisme met verwijzing voor verder onderzoek of behandeling indien geïndiceerd, en bepalen of er ook andere drugs worden gebruikt. Alle patiënten met een verhoogd alcoholgehalte hebben een medisch maatschappelijk consult nodig en alle patiënten met een TBI hebben een neuropsychologisch consult nodig, beide consulten zijn standaardzorg. Ook het neuropsychologisch onderzoek na extubatie behoort tot de standaardzorg. De neuropsychologische evaluaties worden gemeten op basis van de volgende beoordelingen: intellectueel functioneren, taalverwerking, visueel-ruimtelijke verwerking, aandacht, concentratie, verbaal leren, geheugen, executief functioneren, sensorisch, waarneming, motoriek, kracht en persoonlijke beoordeling. De mate van stoornis zal worden gebaseerd op een schaal van nul tot zeven. Gegevens worden verzameld totdat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen. De klinische dossiers van de neuropsycholoog zullen worden beoordeeld om de voortgang van de uitkomst van de patiënt te analyseren. Net als bij alle traumapatiënten, zullen de patiënten die deelnemen aan deze studie voortgezette zorg met neuropsychologie krijgen, evenals de mogelijkheid om alle zorg in te trekken als ze in staat zijn om onafhankelijke beslissingen te nemen.

Gedurende het hele onderzoek zal het bewustzijn worden gemeten met behulp van de Glasgow Coma Score (GCS) vanaf het moment van presentatie aan de ER en twee keer per dag totdat de patiënt wordt ontslagen uit de NICU of ICU (routinematig gedaan bij TBI-patiënten). De letselernstscores (ISS) worden geregistreerd vanaf opname (gedaan bij alle traumapatiënten). Herstel van bewustzijn zal worden bepaald door meting van de acute fysiologie en chronische gezondheidsevaluatie (APACHE) III-aanpassing van de Glasgow-comascore om scoren van de verbale component bij geïntubeerde patiënten mogelijk te maken. Patiënten worden geacht wakker te zijn wanneer de Glasgow-comascore > of = 12 was.

Van elke patiënt wordt uit het Sparrow-medisch dossier het volgende vastgelegd: geslacht, leeftijd, geslacht, gewicht, primaire diagnose, significante comorbiditeit, alcoholpromillage bij opname, intracraniale drukmetingen (zorgstandaard voor TBI-patiënten), aanvangstijdstip en beëindiging van de sedatie, totale hoeveelheid toegediende medicijnen, eventuele vereiste fixatie, vereiste extra zuurstof, vereiste reanimatiemaatregelen, tijd van transfer uit de eenheid en tijd van ontslag.