Une comparaison du propofol par rapport au midazolam pour endormir une lésion cérébrale critique ; Mesure de la réponse des cytokines et évaluation de la fonction

Le but de cette recherche est de comparer l'efficacité, la durée entre l'arrêt de la sédation et l'extubation, le temps de récupération, la durée de l'admission aux soins intensifs, la récupération de la fonction cérébrale, la réponse des cytokines et le taux de complications du propofol par rapport au midazolam lorsqu'il est utilisé pour la sédation chez les patients ayant subi un traumatisme crânien (TCC) avec ou sans alcoolémie élevée. Étant donné que ce type de patient traumatisé nécessitera des soins médicaux importants lors de son admission aux urgences et que la famille sera préoccupée par les blessures, le patient et/ou la famille ne seront pas abordés au sujet de l'étude de recherche pendant cette période. Le plus tôt possible après l'admission en neuro-intensif (USIN) ou en soins intensifs (USI), un consentement éclairé sera obtenu du patient. Selon la gravité de la blessure à la tête, les patients peuvent ne pas être en mesure de signer un consentement éclairé. Dans ce cas, le consentement sera obtenu auprès des proches ou d'un tuteur légal. Aucune intervention ou étude de recherche ne sera menée sur le patient tant que le consentement n'aura pas été obtenu.

Des panels sanguins standard sont établis pour chaque patient traumatisé, que le patient participe ou non au protocole de recherche, y compris les taux d'alcoolémie. Lors du bilan de traumatologie aux urgences, il est de rigueur de prélever un flacon supplémentaire au cas où des tests de laboratoire supplémentaires seraient nécessaires. Une fois le consentement obtenu, l'équipe de recherche obtiendra le flacon supplémentaire du Sparrow Lab pour effectuer des mesures de phénotype de cytokines et de cellules sanguines pour l'étude de recherche. En règle générale, 0,5 à 1,0 ml de sang total sont nécessaires pour ces mesures et peuvent être prélevés dans le tube EDTA standardisé qui est prélevé à l'admission. Cette petite quantité d'échantillon de sang serait autrement jetée. Cytokines plasmatiques et phénotype cellulaire IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-¦Á, TGF-¦Â, G-CSF, GM-CSF, SCF, FGF , et IGF-II seront effectués par test multiplex basé sur Luminex et ELISA. En plus de l'analyse ER, le sang restant sera utilisé à partir des tubes EDTA à 24 heures, jour 3 et jour 7 après l'admission. Ces mesures supplémentaires seront prises à partir des prélèvements sanguins de routine du matin en laboratoire qui sont effectués sur tous les patients intubés pour évaluer les électrolytes. Aucun sang supplémentaire ne sera prélevé pour la recherche et l'étude n'utilisera que du sang restant déjà prélevé pour les laboratoires de soins standard qui sont effectués sur tous les patients intubés.

Une fois consentis, les patients seront randomisés dans le groupe de traitement par un processus d'attribution aléatoire à l'aide de Research Randomizer (Urbaniak, G. C., & Plous, S. Version 3.0 Computer software]. Le patient et sa famille ne sauront pas quelle sédation est administrée. Les infirmières et les médecins ne seront pas aveuglés car ils administreront les sédatifs. Bien que les patients recevront une sédation randomisée, ces patients recevraient soit du propofol soit du midazolam même s'ils n'étaient pas inclus dans cette recherche. La seule modification à des fins de recherche est la randomisation des sédatifs par le randomisateur plutôt que par le médecin. Actuellement, les prestataires de l'équipe de recherche n'ont pas de préférence pour un type de sédation par rapport à l'autre.

Une fois randomisés, les patients affectés au groupe propofol recevront un traitement i.v. de 0,5 à 1 mg/kg. bolus suivi de doses répétées de 10 à 20 mg à intervalles variables (environ 15 s, à la discrétion du médecin/infirmier) jusqu'à ce qu'un niveau approprié de sédation soit atteint (protocole NICU), qui sera ensuite titré pour atteindre une cible Richmond Échelle d'agitation-sédation (+4 = combatif à -5 = non éveillé) (Sessler et al. L'échelle d'agitation-sédation de Richmond. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 166:1338-1344). Les infirmières noteront les niveaux de pré-sédation basés sur l'échelle d'agitation-sédation de Richmond. Pendant la sédation, la sédation cible sera définie lorsque l'échelle d'agitation-sédation de Richmond atteint un score de -4 à -5. Les patients randomisés dans le groupe midazolam seront initiés avec 0,5-1,0 mg avec dosage progressif à des intervalles d'environ 1 à 3 min jusqu'à ce qu'un niveau de sédation soit atteint à un score de sédation cible de l'échelle d'agitation-sédation de Richmond (selon le protocole de l'USIN).

La prise en charge de tous les patients traumatisés comprend une anamnèse minutieuse de l'alcoolisme avec une référence pour une évaluation ou un traitement plus approfondi, le cas échéant, et la détermination si d'autres médicaments sont également utilisés. Tous les patients ayant un taux d'alcoolémie élevé nécessitent une consultation médico-sociale et tous les patients avec un TCC nécessitent une consultation de neuropsychologie, les deux consultations sont de référence. Les tests neuropsychologiques effectués après l'extubation sont également la norme de soins. Les évaluations neuropsychologiques seront mesurées sur la base des évaluations suivantes : fonctionnement intellectuel, traitement du langage, traitement visuospatial, attention, concentration, apprentissage verbal, mémoire, fonctionnement exécutif, sensoriel, perception, moteur, force et évaluation personnelle. Le niveau de déficience sera basé sur une échelle de zéro à sept. Les données seront recueillies jusqu'à la sortie du patient de l'hôpital. Les dossiers cliniques du neuropsychologue seront examinés pour analyser la progression des résultats du patient. Comme pour tous les patients traumatisés, les patients inscrits à cette étude se verront offrir des soins continus en neuropsychologie ainsi que la possibilité de retirer tous les soins s'ils sont capables de prendre des décisions indépendantes.

Tout au long de l'étude, la conscience sera mesurée à l'aide du Glasgow Coma Score (GCS) à partir du moment de la présentation aux urgences et deux fois par jour jusqu'à ce que le patient sorte de l'USIN ou de l'USI (réalisé de manière routinière sur les patients TBI). Les scores de gravité des blessures (ISS) seront enregistrés dès l'admission (fait sur tous les patients traumatisés). La récupération de la conscience sera déterminée par la mesure de la modification de l'évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique (APACHE) III du score de coma de Glasgow pour permettre la notation de la composante verbale chez les patients intubés. Les patients seront jugés éveillés lorsque le score de coma de Glasgow sera > ou = 12.

Les éléments suivants seront enregistrés à partir du dossier médical Sparrow pour chaque patient : le sexe, l'âge, le sexe, le poids, le diagnostic principal, les comorbidités importantes, le taux d'alcoolémie à l'admission, les mesures de la pression intracrânienne (norme de soins pour les patients TCC), l'heure de début et la fin de la sédation, la quantité totale de médicaments administrés, toute contrainte requise, l'oxygène supplémentaire requis, les mesures de réanimation requises, l'heure du transfert hors de l'unité et l'heure de la sortie.