Care Transitions Innovation (C-TraIn)

Syftet med detta protokoll är att utvärdera Care Transitons Innovation, ett kvalitetsförbättringsprojekt som genomförs på OHSU för att förbättra övergången från sjukhus till hem för oförsäkrade och Medicaid-patienter som är inlagda på allmänmedicin och kardiologiska avdelningar på OHSU. Utvärderingen inkluderar en baslinjeundersökning personligen och en 30 dagars telefonuppföljningsundersökning efter utskrivningen. Före C-TraIn saknade den lokala sjukvårdsmodellen ett effektivt sätt att säkerställa snabb, säker och effektiv uppföljningsvård för oförsäkrade och underförsäkrade sjukhusvårdade patienter. De flesta oförsäkrade patienter har ingen källa till primärvård, och många har begränsat socialt stöd, komplexa medicinska problem och ordineras många mediciner. Patienter skrivs ofta ut utan någon samordnad plan för uppföljning. Baserat på en behovsbedömning utförd 2009 (OHSU eIRB 5514) utvecklade utredarna ett kvalitetsförbättringsprogram som kommer att innehålla tre huvudkomponenter: 1) en förespråkare för vårdövergångar RN som kommer att träffa patienter på sjukhuset och efter utskrivning, 2) en apotekskonsultation och 30 dagars medicinering efter utskrivning, 3) kopplingar till primärvårdshem, inklusive betalning för primärvård för oförsäkrade patienter som saknar en vanlig vårdkälla, och 4) månatliga möten som fungerar som en plattform för kontinuerlig kvalitetsförbättring. För att mäta framgången med vårt program kommer utredarna att spåra patientanvändning, sociodemografiska faktorer och patientfaktorer inklusive tillfredsställelse, aktivering och självrapporterat hälsotillstånd. För att inkluderas måste patienter vara oförsäkrade, ha Oregon Medicaid eller ha låginkomsttagare (200 % eller mindre av den federala fattigdomsnivån) Medicare-mottagare och bo i Multnomah, Washington och Clackamas län i Oregon.