Care Transizioni Innovazione (C-TraIn)

Lo scopo di questo protocollo è valutare la Care Transitons Innovation, un progetto di miglioramento della qualità implementato presso l'OHSU per migliorare la transizione dall'ospedale alla casa per i pazienti non assicurati e Medicaid ricoverati nei reparti di medicina generale e cardiologia dell'OHSU. La valutazione include un sondaggio di persona di base e un sondaggio di follow-up telefonico post-dimissione di 30 giorni. Prima di C-TraIn, il modello di erogazione dell'assistenza sanitaria locale mancava di un modo efficace per garantire un'assistenza di follow-up tempestiva, sicura ed efficace per i pazienti ospedalizzati non assicurati e sottoassicurati. La maggior parte dei pazienti non assicurati non ha alcuna fonte di cure primarie e molti hanno un supporto sociale limitato, problemi medici complessi e vengono prescritti molti farmaci. I pazienti vengono spesso dimessi senza alcun piano coordinato per il follow-up. Sulla base di una valutazione dei bisogni eseguita nel 2009 (OHSU eIRB 5514), i ricercatori hanno sviluppato un programma di miglioramento della qualità che includerà tre componenti principali: 1) un sostenitore della RN per le transizioni assistenziali che visiterà i pazienti in ospedale e dopo la dimissione, 2) un consulto in farmacia e 30 giorni di farmaci dopo la dimissione, 3) collegamenti con le case mediche di base, incluso il pagamento per le cure primarie per i pazienti non assicurati che non dispongono di una fonte abituale di assistenza e 4) riunioni mensili che fungono da piattaforma per il miglioramento continuo della qualità. Al fine di misurare il successo del nostro programma, gli investigatori monitoreranno l'utilizzo del paziente, i fattori sociodemografici e i fattori del paziente tra cui la soddisfazione, l'attivazione e lo stato di salute auto-riferito. Per essere inclusi, i pazienti devono essere privi di assicurazione, avere Oregon Medicaid o essere destinatari di Medicare a basso reddito (200% o meno del livello di povertà federale) e vivere nelle contee di Multnomah, Washington e Clackamas nell'Oregon.