Farmakokinetiska förändringar under ECMO

Administrering av analgesi och sedering är vanlig praxis för patienter som får mekanisk ventilation med extrakorporeal membransyresättning (ECMO). Att upprätthålla patientens komfort och säkerhet, samtidigt som den inte översererar och därigenom riskerar långvarig mekanisk ventilation och delirium, är en pågående balansgång som utgör en daglig utmaning för läkare på intensivvårdsavdelningar (ICU). Läkemedelsval bör baseras på patientens behov med titrering till ett förutbestämt mål i enlighet med publicerade riktlinjer.

Det finns dock stora farmakokinetiska förändringar som inträffar vid användning av ECMO, inklusive lagring av läkemedel i kretsen, ökad distributionsvolym och i vissa fall minskat clearance. Som ett resultat av detta kräver patienter som får ECMO ofta mycket höga doser av både analgetika och lugnande medel för att ge komfort och ventilatorsynkronisering. Hos patienter som inte får ECMO leder överdriven sedativa exponering, särskilt med bensodiazepiner, till ökad mekanisk ventilationstid, förlängd intensivvårdsvistelse, korta och långa neurokognitiva försämringar och ökad dödlighet. Inga studier behandlar dessa resultat hos patienter som får ECMO.

Ketamin, ett icke-barbiturat fencyklidinderivat, ger analgesi med relativ hemodynamisk stabilitet och bibehållna luftvägsreflexer. Dess popularitet avtog dock på grund av en oönskad biverkningsprofil: Hallucinationer, delirium, tårbildning, takykardi och potential för en ökning av intrakraniellt tryck (ICP) och kranskärlsischemi. Ny forskning tyder dock på att låga doser av ketamininfusioner i kombination med opiater kanske inte är associerade med ogynnsamma följdsjukdomar och kan förbättra resultaten hos den kritiskt sjuka befolkningen. Hittills finns det inga studier som har jämfört kliniska resultat hos intensivvårdspatienter som sederats med ketamin jämfört med andra sedativa medel.

Kompletterande sedering med intravenös ketamininfusion kan minska behovet av opioid och lugnande medel för patienter som får mekanisk ventilation och ECMO. Fördelarna med minskat behov av opioid och lugnande medel kan översättas till färre gastrointestinala biverkningar, minskade abstinenssyndrom och minskad delirium.

Djupa nivåer av sedering krävs ofta i början av ECMO för akut andningssvikt, vilket korrelerar till ett Richmond Agitation Sedation Score (RASS) på -5. Kompletterande låga doser av ketamininfusioner kan hjälpa förskrivaren att uppnå detta mål utan att behöva använda mycket höga doser fentanyl eller hydromorfon och midazolam.