Alterações farmacocinéticas durante a ECMO

A administração de analgesia e sedação é prática comum para pacientes que recebem ventilação mecânica com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Manter o conforto e a segurança do paciente, sem supersedá-los e, portanto, arriscar ventilação mecânica prolongada e delirium, é um ato de equilíbrio contínuo que apresenta um desafio diário para os médicos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A seleção da medicação deve ser baseada nas necessidades do paciente com titulação para um objetivo predeterminado de acordo com as diretrizes publicadas.

No entanto, existem grandes alterações farmacocinéticas que ocorrem com o uso de ECMO, incluindo sequestro de medicamentos no circuito, aumento do volume de distribuição e, em alguns casos, diminuição da depuração. Como resultado, os pacientes que recebem ECMO geralmente requerem doses muito altas de analgésicos e sedativos para proporcionar conforto e sincronia com o ventilador. Em pacientes que não recebem ECMO, a exposição excessiva a sedativos, especialmente com benzodiazepínicos, leva ao aumento do tempo de ventilação mecânica, permanência prolongada na UTI, prejuízos neurocognitivos de curto e longo prazo e aumento da mortalidade. Nenhum estudo aborda esses resultados em pacientes que receberam ECMO.

A cetamina, um derivado não barbitúrico da fenciclidina, fornece analgesia com relativa estabilidade hemodinâmica e mantém os reflexos das vias aéreas. No entanto, sua popularidade diminuiu devido a um perfil de efeitos colaterais indesejáveis: alucinações, delírios, lacrimejamento, taquicardia e potencial para aumento da pressão intracraniana (PIC) e isquemia coronariana. Pesquisas recentes, no entanto, sugerem que baixas doses de infusões de cetamina em combinação com opiáceos podem não estar associadas a sequelas adversas e podem melhorar os resultados na população criticamente doente. Até o momento, não há estudos que tenham comparado os resultados clínicos em pacientes de UTI sedados com cetamina em comparação com outros agentes sedativos.

A sedação suplementar com infusão intravenosa de cetamina pode diminuir a necessidade de opioides e sedativos para pacientes que recebem ventilação mecânica e ECMO. Os benefícios da diminuição dos requisitos de opioides e sedativos podem se traduzir em menos efeitos colaterais gastrointestinais, diminuição das síndromes de abstinência e redução da taxa de delirium.

Níveis profundos de sedação são frequentemente necessários no início da ECMO para insuficiência respiratória aguda, o que se correlaciona com um Richmond Agitation Sedation Score (RASS) de -5. Doses baixas suplementares de infusões de cetamina podem ajudar o prescritor a atingir esse objetivo sem ter que usar doses muito altas de fentanil ou hidromorfona e midazolam.