Farmacokinetische veranderingen tijdens ECMO

Het toedienen van analgesie en sedatie is een gebruikelijke praktijk voor patiënten die mechanische beademing met extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) krijgen. Het comfort en de veiligheid van de patiënt behouden, zonder oversedatie en daardoor langdurige mechanische beademing en delirium te riskeren, is een voortdurende evenwichtsoefening die een dagelijkse uitdaging vormt voor clinici op de Intensive Care (ICU). Medicatieselectie moet worden gebaseerd op de behoeften van de patiënt met titratie naar een vooraf bepaald doel in overeenstemming met gepubliceerde richtlijnen.

Er zijn echter grote farmacokinetische veranderingen die optreden bij het gebruik van ECMO, waaronder het vastleggen van medicijnen in het circuit, een groter distributievolume en in sommige gevallen een verminderde klaring. Als gevolg hiervan hebben patiënten die ECMO krijgen vaak zeer hoge doses van zowel analgetica als sedativa nodig om comfort en ventilatorsynchronisatie te bieden. Bij patiënten die geen ECMO krijgen, leidt overmatige blootstelling aan sedativa, vooral met benzodiazepinen, tot een langere mechanische beademingstijd, langer verblijf op de IC, neurocognitieve stoornissen op korte en lange termijn en verhoogde mortaliteit. Er zijn geen studies die deze uitkomsten behandelen bij patiënten die ECMO kregen.

Ketamine, een niet-barbituraat fencyclidinederivaat, zorgt voor analgesie met relatieve hemodynamische stabiliteit en onderhouden luchtwegreflexen. De populariteit nam echter af vanwege een ongewenst bijwerkingenprofiel: hallucinaties, delirium, tranenvloed, tachycardie en potentieel voor een toename van de intracraniale druk (ICP) en coronaire ischemie. Recent onderzoek suggereert echter dat lage doses ketamine-infusies in combinatie met opiaten mogelijk niet geassocieerd zijn met nadelige gevolgen en de resultaten bij de kritiek zieke populatie kunnen verbeteren. Tot op heden zijn er geen studies die de klinische resultaten van met ketamine verdoofde IC-patiënten hebben vergeleken met andere sedativa.

Aanvullende sedatie met intraveneuze ketamine-infusie kan de behoefte aan opioïden en sedativa verminderen voor patiënten die mechanische beademing en ECMO krijgen. De voordelen van een verminderde behoefte aan opioïden en sedativa kunnen zich vertalen in minder gastro-intestinale bijwerkingen, verminderde ontwenningsverschijnselen en een verminderde snelheid van delirium.

Diepe niveaus van sedatie zijn vaak vereist aan het begin van ECMO voor acute respiratoire insufficiëntie, wat correleert met een Richmond Agitation Sedation Score (RASS) van -5. Aanvullende lage doses ketamine-infusies kunnen de voorschrijver helpen dit doel te bereiken zonder zeer hoge doses fentanyl of hydromorfon en midazolam te hoeven gebruiken.