Alterazioni farmacocinetiche durante l'ECMO

La somministrazione di analgesia e sedazione è pratica comune per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica con ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). Mantenere il comfort e la sicurezza del paziente, senza sedare eccessivamente e quindi rischiare una ventilazione meccanica prolungata e delirio, è un atto di bilanciamento continuo che rappresenta una sfida quotidiana per i medici delle unità di terapia intensiva (ICU). La selezione dei farmaci deve essere basata sulle esigenze del paziente con titolazione a un obiettivo predeterminato in conformità con le linee guida pubblicate.

Tuttavia, ci sono importanti cambiamenti farmacocinetici che si verificano con l'uso dell'ECMO, incluso il sequestro dei farmaci all'interno del circuito, l'aumento del volume di distribuzione e, in alcuni casi, la riduzione della clearance. Di conseguenza, i pazienti sottoposti a ECMO spesso richiedono dosi molto elevate sia di analgesici che di sedativi per fornire comfort e sincronia del ventilatore. Nei pazienti che non ricevono ECMO, l'eccessiva esposizione ai sedativi, in particolare con le benzodiazepine, porta ad un aumento del tempo di ventilazione meccanica, prolungamento della degenza in terapia intensiva, compromissione neurocognitiva a breve e lungo termine e aumento della mortalità. Nessuno studio affronta questi risultati nei pazienti che ricevono ECMO.

La ketamina, un derivato della fenciclidina non barbiturico, fornisce analgesia con relativa stabilità emodinamica e mantiene i riflessi delle vie aeree. Tuttavia, la sua popolarità è diminuita a causa di un profilo di effetti collaterali indesiderati: allucinazioni, delirio, lacrimazione, tachicardia e potenziale aumento della pressione intracranica (ICP) e ischemia coronarica. Ricerche recenti, tuttavia, suggeriscono che basse dosi di infusioni di ketamina in combinazione con oppiacei potrebbero non essere associate a sequele avverse e potrebbero migliorare i risultati nella popolazione in condizioni critiche. Ad oggi, non ci sono studi che abbiano confrontato gli esiti clinici nei pazienti in terapia intensiva sedati con ketamina rispetto ad altri agenti sedativi.

La sedazione supplementare con infusione endovenosa di ketamina può ridurre il fabbisogno di oppioidi e sedativi per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica ed ECMO. I benefici della diminuzione del fabbisogno di oppioidi e sedativi possono tradursi in un minor numero di effetti collaterali gastrointestinali, in una diminuzione delle sindromi da astinenza e in un tasso ridotto di delirio.

Livelli profondi di sedazione sono spesso richiesti all'inizio dell'ECMO per insufficienza respiratoria acuta, che è correlato a un Richmond Agitation Sedation Score (RASS) di -5. Basse dosi supplementari di infusioni di ketamina possono aiutare il prescrittore a raggiungere questo obiettivo senza dover utilizzare dosi molto elevate di fentanil o idromorfone e midazolam.