Altérations pharmacocinétiques pendant l'ECMO

L'administration d'analgésie et de sédation est une pratique courante chez les patients sous ventilation mécanique avec oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Maintenir le confort et la sécurité du patient, sans sursédation et risquer ainsi une ventilation mécanique prolongée et le délire, est un exercice d'équilibre permanent qui représente un défi quotidien pour les cliniciens des unités de soins intensifs (USI). La sélection des médicaments doit être basée sur les besoins du patient avec un ajustement à un objectif prédéterminé conformément aux directives publiées.

Cependant, des changements pharmacocinétiques majeurs se produisent avec l'utilisation de l'ECMO, notamment la séquestration des médicaments dans le circuit, l'augmentation du volume de distribution et, dans certains cas, une diminution de la clairance. En conséquence, les patients recevant l'ECMO nécessitent souvent des doses très élevées d'analgésiques et de sédatifs afin d'assurer le confort et la synchronisation du ventilateur. Chez les patients ne recevant pas d'ECMO, une exposition excessive aux sédatifs, en particulier aux benzodiazépines, entraîne une augmentation du temps de ventilation mécanique, un séjour prolongé en USI, des troubles neurocognitifs à court et à long terme et une mortalité accrue. Aucune étude ne traite de ces résultats chez les patients recevant l'ECMO.

La kétamine, un dérivé non barbiturique de la phencyclidine, procure une analgésie avec une stabilité hémodynamique relative et des réflexes respiratoires maintenus. Cependant, sa popularité a diminué en raison d'un profil d'effets secondaires indésirables : hallucinations, délire, larmoiement, tachycardie et potentiel d'augmentation de la pression intracrânienne (PIC) et de l'ischémie coronarienne. Cependant, des recherches récentes suggèrent que de faibles doses de perfusions de kétamine en association avec des opiacés peuvent ne pas être associées à des séquelles indésirables et peuvent améliorer les résultats dans la population gravement malade. À ce jour, aucune étude n'a comparé les résultats cliniques chez les patients en soins intensifs sous sédation à la kétamine par rapport à d'autres agents sédatifs.

Une sédation supplémentaire avec une perfusion intraveineuse de kétamine peut réduire les besoins en opioïdes et sédatifs pour les patients sous ventilation mécanique et ECMO. Les avantages d'une diminution des besoins en opioïdes et en sédatifs peuvent se traduire par moins d'effets secondaires gastro-intestinaux, une diminution des syndromes de sevrage et un taux réduit de délire.

Des niveaux profonds de sédation sont souvent nécessaires au début de l'ECMO pour une insuffisance respiratoire aiguë, ce qui correspond à un score de sédation d'agitation de Richmond (RASS) de -5. De faibles doses supplémentaires de perfusions de kétamine peuvent aider le prescripteur à atteindre cet objectif sans avoir à utiliser de très fortes doses de fentanyl ou d'hydromorphone et de midazolam.