Farmakokinetické změny během ECMO

Podání analgezie a sedace je běžnou praxí u pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilaci s extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO). Zachování pohodlí a bezpečí pacienta, aniž by došlo k nadměrné sedaci, a tím k riskování prodloužené mechanické ventilace a deliria, je neustálým balancováním, které představuje každodenní výzvu pro lékaře na jednotkách intenzivní péče (JIP). Výběr léků by měl vycházet z potřeb pacienta s titrací na předem stanovený cíl v souladu s publikovanými doporučeními.

Při použití ECMO však dochází k velkým farmakokinetickým změnám, včetně sekvestrace léků v okruhu, zvýšeného distribučního objemu a v některých případech snížené clearance. V důsledku toho pacient dostávající ECMO často vyžaduje velmi vysoké dávky jak analgetik, tak sedativ, aby byl zajištěn komfort a synchronizace ventilátoru. U pacientů, kteří nedostávají ECMO, vede nadměrná expozice sedativům, zejména u benzodiazepinů, k prodloužení doby mechanické ventilace, prodloužení pobytu na JIP, krátkodobým a dlouhodobým neurokognitivním poruchám a zvýšené mortalitě. Žádné studie se nezabývají těmito výsledky u pacientů užívajících ECMO.

Ketamin, nebarbiturátový derivát fencyklidinu, poskytuje analgezii s relativní hemodynamickou stabilitou a udržuje reflexy dýchacích cest. Jeho popularita však klesala kvůli profilu nežádoucích vedlejších účinků: halucinace, delirium, slzení, tachykardie a potenciál pro zvýšení intrakraniálního tlaku (ICP) a koronární ischemii. Nedávný výzkum však naznačuje, že nízké dávky ketaminových infuzí v kombinaci s opiáty nemusí být spojeny s nepříznivými následky a mohou zlepšit výsledky u kriticky nemocné populace. Dosud neexistují žádné studie, které by porovnávaly klinické výsledky u pacientů na JIP sedativních ketaminem ve srovnání s jinými sedativy.

Doplňková sedace s intravenózní infuzí ketaminu může snížit potřebu opioidů a sedativ u pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilaci a ECMO. Výhody snížené potřeby opioidů a sedativ se mohou promítnout do menšího počtu gastrointestinálních vedlejších účinků, snížení abstinenčních syndromů a snížení četnosti deliria.

Na začátku ECMO jsou u akutního respiračního selhání často vyžadovány hluboké úrovně sedace, které korelují s Richmondským skóre sedace při agitaci (RASS) -5. Doplňkové nízké dávky infuzí ketaminu mohou pomoci předepisujícímu lékaři dosáhnout tohoto cíle, aniž by musel používat velmi vysoké dávky fentanylu nebo hydromorfonu a midazolamu.