Фармакокинетические изменения во время ЭКМО

Применение обезболивающих и седативных средств является обычной практикой для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО). Поддержание комфорта и безопасности пациента без чрезмерного седативного действия и, следовательно, риска длительной искусственной вентиляции легких и бреда — это постоянный поиск баланса, который представляет собой ежедневную задачу для клиницистов отделений интенсивной терапии (ОИТ). Выбор лекарств должен основываться на потребностях пациента с титрованием до заранее определенной цели в соответствии с опубликованными рекомендациями.

Однако при использовании ЭКМО происходят серьезные фармакокинетические изменения, включая секвестрацию лекарств внутри контура, увеличение объема распределения и, в некоторых случаях, снижение клиренса. В результате пациенту, получающему ЭКМО, часто требуются очень высокие дозы как анальгетиков, так и седативных средств, чтобы обеспечить комфорт и синхронность вентилятора. У пациентов, не получающих ЭКМО, чрезмерное воздействие седативных средств, особенно бензодиазепинов, приводит к увеличению времени ИВЛ, длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии, краткосрочным и долгосрочным нейрокогнитивным нарушениям и повышению смертности. Нет исследований, посвященных этим исходам у пациентов, получающих ЭКМО.

Кетамин, небарбитуратное производное фенциклидина, обеспечивает обезболивание с относительной гемодинамической стабильностью и поддержанием рефлексов дыхательных путей. Однако его популярность пошла на убыль из-за нежелательного профиля побочных эффектов: галлюцинаций, бреда, слезотечения, тахикардии и потенциального повышения внутричерепного давления (ВЧД) и коронарной ишемии. Недавние исследования, однако, показывают, что инфузии низких доз кетамина в сочетании с опиатами могут не ассоциироваться с неблагоприятными последствиями и могут улучшать исходы у тяжелобольных. На сегодняшний день нет исследований, в которых бы сравнивались клинические результаты у пациентов ОИТ, седированных кетамином, по сравнению с другими седативными средствами.

Дополнительная седация с помощью внутривенной инфузии кетамина может снизить потребность в опиоидах и седативных средствах у пациентов, находящихся на ИВЛ и ЭКМО. Преимущества снижения потребности в опиоидах и седативных препаратах могут выражаться в меньшем количестве побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, снижении абстинентного синдрома и снижении частоты делирия.

Глубокие уровни седации часто требуются в начале ЭКМО по поводу острой дыхательной недостаточности, что соответствует Ричмондской шкале седации возбуждения (RASS) -5. Дополнительные инфузии низких доз кетамина могут помочь врачу достичь этой цели без необходимости использования очень высоких доз фентанила или гидроморфона и мидазолама.