Alteraciones farmacocinéticas durante ECMO

La administración de analgesia y sedación es una práctica común para los pacientes que reciben ventilación mecánica con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Mantener la comodidad y la seguridad del paciente, sin sobresedar y, por lo tanto, correr el riesgo de ventilación mecánica prolongada y delirio, es un acto de equilibrio continuo que presenta un desafío diario para los médicos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La selección de medicamentos debe basarse en las necesidades del paciente con titulación a un objetivo predeterminado de acuerdo con las pautas publicadas.

Sin embargo, existen cambios farmacocinéticos importantes que ocurren con el uso de ECMO, incluido el secuestro de medicamentos dentro del circuito, aumento del volumen de distribución y, en algunos casos, disminución de la depuración. Como resultado, los pacientes que reciben ECMO a menudo requieren dosis muy altas de analgésicos y sedantes para proporcionar comodidad y sincronía con el ventilador. En pacientes que no reciben ECMO, la exposición excesiva a sedantes, especialmente con benzodiazepinas, conduce a un aumento del tiempo de ventilación mecánica, estancia prolongada en la UCI, deterioro neurocognitivo a corto y largo plazo y aumento de la mortalidad. Ningún estudio aborda estos resultados en pacientes que reciben ECMO.

La ketamina, un derivado de la fenciclidina no barbitúrico, proporciona analgesia con estabilidad hemodinámica relativa y reflejos de las vías respiratorias mantenidos. Sin embargo, su popularidad disminuyó debido a un perfil de efectos secundarios indeseables: alucinaciones, delirio, lagrimeo, taquicardia y potencial aumento de la presión intracraneal (PIC) e isquemia coronaria. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que las dosis bajas de infusiones de ketamina en combinación con opiáceos pueden no estar asociadas con secuelas adversas y pueden mejorar los resultados en la población gravemente enferma. Hasta la fecha, no hay estudios que hayan comparado los resultados clínicos en pacientes de UCI sedados con ketamina en comparación con otros agentes sedantes.

La sedación suplementaria con infusión intravenosa de ketamina puede disminuir los requerimientos de opioides y sedantes para pacientes que reciben ventilación mecánica y ECMO. Los beneficios de la disminución de los requisitos de opioides y sedantes pueden traducirse en menos efectos secundarios gastrointestinales, disminución de los síndromes de abstinencia y una tasa reducida de delirio.

A menudo se requieren niveles profundos de sedación al comienzo de ECMO para la insuficiencia respiratoria aguda, lo que se correlaciona con una puntuación de sedación por agitación de Richmond (RASS) de -5. Las dosis bajas suplementarias de infusiones de ketamina pueden ayudar al prescriptor a lograr este objetivo sin tener que usar dosis muy altas de fentanilo o hidromorfona y midazolam.