Farmakokinetiske endringer under ECMO

Administrering av analgesi og sedasjon er vanlig praksis for pasienter som mottar mekanisk ventilasjon med ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO). Å opprettholde pasientkomfort og sikkerhet, uten å oversere og dermed risikere langvarig mekanisk ventilasjon og delirium, er en pågående balansegang som utgjør en daglig utfordring for klinikere på intensivavdelingen (ICU). Medikamentvalg bør baseres på pasientens behov med titrering til et forhåndsbestemt mål i henhold til publiserte retningslinjer.

Det er imidlertid store farmakokinetiske endringer som oppstår ved bruk av ECMO, inkludert sekvestrering av medisiner i kretsen, økt distribusjonsvolum og i noen tilfeller redusert clearance. Som et resultat krever pasienter som mottar ECMO ofte svært høye doser av både smertestillende og beroligende midler for å gi komfort og ventilatorsynkronisering. Hos pasienter som ikke får ECMO, fører overdreven sedativ eksponering, spesielt med benzodiazepiner, til økt mekanisk ventilasjonstid, forlenget opphold på intensivavdelingen, kortere og langvarige nevrokognitive svekkelser og økt dødelighet. Ingen studier tar for seg disse utfallene hos pasienter som får ECMO.

Ketamin, et ikke-barbiturat fencyklidinderivat, gir analgesi med relativ hemodynamisk stabilitet og opprettholdte luftveisreflekser. Imidlertid avtok populariteten på grunn av en uønsket bivirkningsprofil: Hallusinasjoner, delirium, tåreflåd, takykardi og potensial for en økning i intrakranielt trykk (ICP) og koronar iskemi. Nyere forskning tyder imidlertid på at lave doser av ketamininfusjoner i kombinasjon med opiater kanskje ikke er assosiert med uønskede følgetilstander og kan forbedre resultatene i den kritisk syke befolkningen. Til dags dato er det ingen studier som har sammenlignet kliniske utfall hos ICU-pasienter sedert med ketamin sammenlignet med andre beroligende midler.

Supplerende sedasjon med intravenøs ketamininfusjon kan redusere opioid- og beroligende behov for pasienter som får mekanisk ventilasjon og ECMO. Fordelene med reduserte behov for opioid og beroligende midler kan føre til færre gastrointestinale bivirkninger, reduserte abstinenssyndromer og redusert delirium.

Dype nivåer av sedasjon er ofte nødvendig ved oppstart av ECMO for akutt respirasjonssvikt, som korrelerer med en Richmond Agitation Sedation Score (RASS) på -5. Supplerende lave doser av ketamininfusjoner kan hjelpe forskriveren med å oppnå dette målet uten å måtte bruke svært høye doser fentanyl eller hydromorfon og midazolam.