Topikal och intravenös administrering av TXA är lika effektiva vid DAA THA

Studieprotokoll:

Topisk applicering av tranexamsyra jämfört med intravenös administrering vid total höftprotesplastik med den direkta främre metoden En prospektiv, randomiserad, klinisk prövning

Forskare: B. Jacobs och Dr. S. Ghijselings Handledare: Dr. R. Driesen, Dr. M. Beran, Dr. R. Heylen Coördinerend handledare: Prof dr. K. Corten

Bakgrund

Prevalensen av total höftprotes (THA) ökar och den åtföljande blodförlusten kan inte förbises. År 2007 genomgick 17 347 patienter THA i Belgien och det antalet växer varje år med i genomsnitt 2,9 %. Den genomsnittliga mängden blodförlust i samband med THA varierade från 1 000 till 2 000 ml. Därför kräver den betydande perioperativa blodförlusten ofta blodtransfusion. Även om komplikationerna har minskat finns fortfarande sjuklighet och höga kostnader på grund av blodtransfusion.

För att undvika blodtransfusion efter THA kan tranexamsyra (TXA) administreras. TXA, en syntetisk aminosyra som blockerar lysinbindningsställena på plasminogen på ett konkurrenskraftigt sätt, är ett antifibrinolytiskt medel. TXA kan administreras intravenöst eller intraartikulärt. Den idealiska metoden för att tillhandahålla TXA är fortfarande föremål för debatt. Flera studier har visat att intravenös applicering minskar blodförlust och behovet av blodtransfusion hos patienter som genomgår THA. Däremot når endast en liten andel av läkemedlet målplatsen efter intravenös administrering, resten fördelar sig över hela kroppen. Därför är risken för möjliga biverkningar efter intravenös administrering, såsom tromboemboliska händelser och gastrointestinala besvär, teoretiskt sett större.

Lokal applicering av TXA kan komma runt dessa möjliga systemiska biverkningar. Fördelarna med lokal applicering av TXA har bevisats för tandkirurgi, hjärtkirurgi, ryggradskirurgi och total knäprotesplastik. I en fallkontrollstudie visade Van Elst et al (20) nyligen att lokal applicering av TXA efter THA minskar den totala blödningen med 100 till 380 ml jämfört med placebo.

Nollhypotesen

I denna studie kommer vi att jämföra effekten av intraartikulär applicering av TXA med intravenös administrering när det gäller postoperativ blodförlust.

Vår hypotes är att det inte finns någon signifikant skillnad i postoperativ blodförlust mellan intraartikulär och intravenös administrering av TXA.

Material och metoder

Vad:

• Effektanalys
• RCT, prospektiv studie
• Monocentrisk studie
• Kliniska resultatmätningar Varje patient kommer att ge skriftligt samtycke till inkludering i studien. Denna prospektiva, singelcentrerade, randomiserade kliniska prövning är utformad för att registrera totalt 120 patienter som uppfyller inklusionskriterierna, med ungefär 60 patienter i varje grupp. Patienterna tilldelas a) intravenös applicering av TXA eller b) intraartikulär administrering av TXA, med användning av en datorgenererad randomiseringstabell.

Inklusionskriterier:

Alla vuxna (patienter över arton år) som var schemalagda för en primär unilateral total höftprotesplastik på grund av artros vid Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgien är berättigade att inkluderas i studien.

Exklusions kriterier:

En patient exkluderas från studien om han eller hon har en historia av koagulopati, allergi mot tranexamsyra, preoperativ anemi, fibrinolytiska störningar, historia av arteriell eller venös tromboembolisk sjukdom, störningar i färgseendet, graviditet, amning, allvarliga komorbiditeter och deltagande i ytterligare en klinisk prövning.

Preoperativt protokoll

Med ett blodprov kommer preoperativ hemoglobinnivå att mätas. Denna hemoglobinnivå används för att beräkna postoperativ blodförlust.

Kirurgiskt ingrepp

Spinalbedövning kommer att ges till alla patienter och standardövervakning kommer att användas under operationen.

Två ortopediska kirurger (K.C. och R.D.) deltog i denna studie. Båda kirurgerna använder samma kirurgiska teknik, direkt anterior tillvägagångssätt (DAA). Vilken typ av protes som används kommer att baseras på kirurgens preferenser och patientens ålder, aktivitetsnivå och krav. Alla implantat är cementfria och ett kirurgiskt avlopp placeras för att samla upp den postoperativa blodförlusten.

Närhelst intraoperativa kirurgiska, medicinska eller anestetiska komplikationer uppstår, kommer TXA inte att administreras och patienten kommer att uteslutas från studien. Profylaxantibiotikum, 2 g cefalosporin, kommer att administreras intravenöst precis innan interventionen och detta upprepas tre gånger inom 24 timmar under ett konstant tidsintervall.

Tranexamsyraprocedur

För att säkerställa den dubbelblindande störningen av denna studie får de 60 patienterna från kontrollgruppen en lösning av 1,5 g TXA i 100 ml 0,9 % NaCl, administrerat intravenöst innan snittet stängs. En dos på 3 g TXA appliceras intraartikulärt till den andra gruppen på 60 patienter. Den intraartikulära injektionen appliceras efter THA, när såret redan har stängts. Två timmar efter sårets stängning öppnas det kirurgiska avloppet. Två timmars väntan efter sårstängning har visat sig vara mest framgångsrik.

Postoperativ uppföljning

Postoperativ tillämpad profylax och tidig mobilisering kommer att användas för att förhindra djup ventrombos (DVT). Den administrerade profylaxen inkluderar dagligt lågmolekylärt heparin fram till sex veckor efter operationen. Medan de är på sjukhuset kommer patienter att undersökas dagligen för eventuella kliniska symtom på DVT. Patienterna får också tryckstrumpor att bära efter operationen.

Postoperativa hemoglobinnivåer mäts första och fjärde dagen efter operationen. Alla patienter låg kvar på sjukhuset i minst 5 dagar.

Utfallsmått

Det primära resultatet är den postoperativa blodförlusten. Skillnaden mellan total blodförlust och intraoperativ blodförlust används för att förutsäga den postoperativa blodförlusten för varje patient.

De sekundära resultaten inkluderar:

1. Graden av perioperativ och postoperativ blodtransfusion
2. Antalet blodenheter som transfunderats
3. Längden på sjukhusvistelsen
4. Peroperativ ges intravenös isotonisk vätska

Kriteriet för transfusion av blodprodukter är en hemoglobinnivå på <8,0 g/dL om patienten utvecklade oacceptabla symtom på anemi eller andra samsjukligheter som kan ha varit relaterade till anemi och inte kan tillskrivas någon annan orsak eller om pågående blodförlust inträffade. Om transfusion är nödvändig, uppskattas mängden enheter packade röda blodkroppar enligt hemoglobinnivån eller symtomens svårighetsgrad med avsikten att öka hemoglobinnivån till 8,0 g/dL.

Statistisk analys

Varje patient kommer att få en detaljerad broschyr med information om studieproceduren och ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas.

Patienter kan tacka nej till erbjudandet om deltagande i studien. I så fall ska dessa patienter få behandling som föreslagits. Patienter som accepterar att delta randomiseras till antingen gruppen intravenös administrering eller intraartikulär administrering av tranexamsyra. Dessa patienter kommer att få ett nummer och kommer att slumpmässigt tilldelas antingen den intravenösa eller intraartikulära gruppen via dator.