Topické a intravenózní podávání TXA je stejně účinné u DAA THA

Protokol studie:

Lokální aplikace kyseliny tranexamové ve srovnání s intravenózním podáním u totální endoprotézy kyčelního kloubu s přímým předním přístupem Prospektivní, randomizovaná, klinická studie

Řešitelé: B. Jacobs a Dr. S. Ghijselings Školitelé: Dr. R. Driesen, Dr. M. Beran, Dr. R. Heylen Coördinerend školitel: Prof dr. K. Corten

Pozadí

Prevalence totální endoprotézy kyčelního kloubu (THA) narůstá a nelze přehlédnout provázenou krevní ztrátu. V roce 2007 podstoupilo THA v Belgii 17 347 pacientů a tento počet každoročně roste v průměru o 2,9 %. Průměrné množství krevních ztrát spojených s THA se pohybovalo od 1000 do 2000 ml. Proto značná perioperační ztráta krve často vyžaduje krevní transfuzi. Přestože se komplikace snížily, nemocnost a vysoké náklady v důsledku krevní transfuze stále existují.

Aby se zabránilo krevní transfuzi po THA, lze podat kyselinu tranexamovou (TXA). TXA, syntetická aminokyselina, která kompetitivním způsobem blokuje vazebná místa lysinu na plazminogenu, je antifibrinolytické činidlo. TXA lze podávat intravenózně nebo intraartikulárně. Ideální způsob poskytování TXA zůstává předmětem debaty. Několik studií prokázalo, že intravenózní aplikace snižuje krevní ztráty a potřebu krevní transfuze u pacientů podstupujících THA. Naproti tomu po intravenózním podání se do cílového místa dostane pouze malé procento léčiva, zbytek se distribuuje po celém těle. Riziko možných vedlejších účinků po intravenózním podání, jako jsou tromboembolické příhody a gastrointestinální potíže, je tedy teoreticky vyšší.

Lokální aplikace TXA by mohla tyto možné systémové vedlejší účinky obejít. Přínos topické aplikace TXA byl prokázán pro stomatochirurgii, kardiochirurgii, chirurgii páteře a totální endoprotézy kolene. V case-control studii Van Elst et al (20) nedávno prokázali, že lokální aplikace TXA po THA snižuje celkové krvácení o 100 až 380 ml ve srovnání s placebem.

Null – hypotéza

V této studii porovnáme účinnost intraartikulární aplikace TXA s intravenózním podáním z hlediska pooperačních krevních ztrát.

Naší hypotézou je, že mezi intraartikulárním a intravenózním podáním TXA není významný rozdíl v pooperační ztrátě krve.

Materiály a metody

Co:

• Výkonová analýza
• RCT, prospektivní studie
• Monocentrická studie
• Měření klinického výsledku Každý pacient dá písemný souhlas se zařazením do studie. Tato prospektivní, jednocentrovaná, randomizovaná klinická studie je navržena tak, aby zahrnula celkem 120 pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení, s přibližně 60 pacienty v každé skupině. Pacienti jsou přidělováni k a) intravenózní aplikaci TXA nebo b) intraartikulární aplikaci TXA s využitím počítačem generované randomizační tabulky.

Kritéria pro zařazení:

Všichni dospělí (pacienti starší osmnácti let), u kterých byla naplánována primární jednostranná totální endoprotéza kyčelního kloubu z důvodu osteoartrózy v Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgie, jsou způsobilí k zařazení do studie.

Kritéria vyloučení:

Pacient je ze studie vyloučen, pokud má v anamnéze koagulopatii, alergii na kyselinu tranexamovou, předoperační anémii, fibrinolytické poruchy, v anamnéze arteriální nebo žilní tromboembolické onemocnění, poruchy barevného vidění, těhotenství, kojení, závažné komorbidity a účast na další klinická studie.

Předoperační protokol

Vzorkem krve bude změřena předoperační hladina hemoglobinu. Tato hladina hemoglobinu se používá k výpočtu pooperační krevní ztráty.

Chirurgický zásah

Všem pacientům bude podána spinální anestezie a během operace bude použito standardní monitorování.

Této studie se zúčastnili dva ortopedové (K.C. a R.D.). Oba chirurgové používají stejnou operační techniku, přímý přední přístup (DAA). Typ použité protézy bude záviset na preferencích chirurga a věku pacienta, úrovni aktivity a náročnosti. Všechny implantáty jsou necementované a ke sběru pooperačních krevních ztrát je umístěn chirurgický drén.

Kdykoli se vyskytnou peroperační chirurgické, lékařské nebo anestetické komplikace, TXA nebude podáván a pacient bude ze studie vyloučen. Profylaxe antibiotikum, 2g cefalosporinu, bude aplikováno intravenózně těsně před výkonem a toto se opakuje třikrát během 24 hodin v konstantním časovém intervalu.

Postup s kyselinou tranexamovou

Aby se zajistilo dvojitě zaslepené rozrušení této studie, dostalo 60 pacientů z kontrolní skupiny roztok 1,5 g TXA ve 100 ml 0,9 % NaCl, podávaného intravenózně před uzavřením řezu. Další skupině 60 pacientů je aplikována dávka 3g TXA intraartikulárně. Intraartikulární injekce se aplikuje po THA, když je rána již uzavřena. Dvě hodiny po uzavření rány se otevře chirurgický drén. Jako nejúspěšnější se ukázalo dvouhodinové čekání po uzavření rány.

Pooperační sledování

K prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) bude použita pooperační aplikovaná profylaxe a časná mobilizace. Podávaná profylaxe zahrnuje denní nízkomolekulární heparin do šesti týdnů po operaci. V nemocnici budou pacienti denně vyšetřováni na jakékoli klinické příznaky hluboké žilní trombózy. Pacienti také dostávají kompresivní punčochy na nošení po operaci.

Pooperační hladiny hemoglobinu se měří první a čtvrtý den po operaci. Všichni pacienti zůstali v nemocnici minimálně 5 dní.

Měření výsledku

Primárním výsledkem je pooperační krevní ztráta. Rozdíl mezi celkovou krevní ztrátou a intraoperační krevní ztrátou se používá k predikci pooperační krevní ztráty u každého pacienta.

Sekundární výsledky zahrnují:

1. Rychlost peroperační a pooperační krevní transfuze
2. Počet transfuzních jednotek krve
3. Délka pobytu v nemocnici
4. Peroperačně podána intravenózní izotonická tekutina

Kritériem pro transfuzi krevních produktů je hladina hemoglobinu < 8,0 g/dl, pokud se u pacienta rozvinuly nesnesitelné příznaky anémie nebo jakékoli komorbidity, které mohly souviset s anémií a nebyly přisuzovány jiné příčině nebo docházelo k pokračující ztrátě krve. Je-li nutná transfuze, odhadne se množství jednotek shluků červených krvinek podle hladiny hemoglobinu nebo závažnosti příznaků se záměrem zvýšit hladinu hemoglobinu na 8,0 g/dl.

Statistická analýza

Každý pacient obdrží podrobnou brožuru s informacemi o postupu studie a bude získán písemný informovaný souhlas.

Pacienti mohou nabídku účasti ve studii odmítnout. V takovém případě se těmto pacientům dostane doporučené léčby. Pacienti, kteří akceptují účast, jsou randomizováni buď do skupiny s intravenózním podáním nebo intraartikulárním podáním kyseliny tranexamové. Tito pacienti obdrží číslo a budou pomocí počítače náhodně rozděleni buď do intravenózní nebo intraartikulární skupiny.