Topische en intraveneuze toediening van TXA zijn even effectief bij DAA THA

Leerprotocool:

Topische toepassing van tranexaminezuur in vergelijking met de intraveneuze toediening bij totale heupartroplastiek met de directe anterieure benadering Een prospectieve, gerandomiseerde, klinische studie

Onderzoekers: B. Jacobs en Dr. S. Ghijselings Promotoren: Dr. R. Driesen, Dr. M. Beran, Dr. R. Heylen Coördinerend promotor: Prof. K. Corten

Achtergrond

De prevalentie van een totale heupartroplastiek (THP) neemt toe en het daarmee gepaard gaande bloedverlies kan niet over het hoofd worden gezien. In 2007 ondergingen 17.347 patiënten een THP in België en dat aantal groeit elk jaar met gemiddeld 2,9%. De gemiddelde hoeveelheid bloedverlies geassocieerd met THA varieerde van 1000 tot 2000 ml. Daarom maakt het aanzienlijke peri-operatieve bloedverlies vaak een bloedtransfusie noodzakelijk. Hoewel de complicaties zijn afgenomen, bestaan ​​er nog steeds morbiditeit en hoge kosten als gevolg van bloedtransfusie.

Om bloedtransfusie na THA te voorkomen, kan tranexaminezuur (TXA) worden toegediend. TXA, een synthetisch aminozuur dat de lysinebindingsplaatsen op plasminogeen op competitieve wijze blokkeert, is een antifibrinolyticum. TXA kan intraveneus of intra-articulair worden toegediend. De ideale methode om TXA te verstrekken blijft onderwerp van discussie. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat intraveneuze toediening het bloedverlies en de noodzaak van bloedtransfusie vermindert bij patiënten die een THA ondergaan. Daarentegen bereikt na intraveneuze toediening slechts een klein percentage van het geneesmiddel de doellocatie, de rest verdeelt zich over het hele lichaam. Daardoor is het risico op mogelijke bijwerkingen na intraveneuze toediening, zoals trombo-embolische voorvallen en gastro-intestinale klachten, in theorie groter.

Lokale toepassing van TXA zou deze mogelijke systemische bijwerkingen kunnen omzeilen. Het voordeel van lokale toepassing van TXA is bewezen voor tandheelkundige chirurgie, hartchirurgie, wervelkolomchirurgie en totale knieartroplastiek. Van Elst et al (20) toonden onlangs in een case-control studie aan dat lokale toepassing van TXA na THP de totale bloeding met 100 tot 380 ml vermindert in vergelijking met placebo.

Null - Hypothese

In deze studie zullen we de effectiviteit van intra-articulaire toepassing van TXA vergelijken met de intraveneuze toediening in termen van postoperatief bloedverlies.

Onze hypothese is dat er geen significant verschil is in postoperatief bloedverlies tussen intra-articulaire en intraveneuze toediening van TXA.

Materialen en methodes

Wat:

• Vermogensanalyse
• RCT, prospectieve studie
• Monocentrische studie
• Klinische uitkomstmetingen Elke patiënt zal schriftelijk toestemming geven voor opname in het onderzoek. Deze prospectieve, single-centered, gerandomiseerde klinische studie is ontworpen om in totaal 120 patiënten te rekruteren die voldoen aan de inclusiecriteria, met ongeveer 60 patiënten in elke groep. Patiënten worden toegewezen aan a) intraveneuze toediening van TXA of b) intra-articulaire toediening van TXA, met gebruik van een door de computer gegenereerde randomisatietabel.

Inclusiecriteria:

Alle volwassenen (patiënten ouder dan achttien jaar) bij wie een primaire unilaterale totale heupartroplastiek was gepland vanwege artrose in Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, België, komen in aanmerking voor deelname aan de studie.

Uitsluitingscriteria:

Een patiënt wordt uitgesloten van het onderzoek als hij of zij een voorgeschiedenis heeft van coagulopathie, allergie voor tranexaminezuur, preoperatieve anemie, fibrinolytische stoornissen, voorgeschiedenis van arteriële of veneuze trombo-embolische ziekte, stoornissen van het kleurenzien, zwangerschap, borstvoeding, belangrijke comorbiditeiten en deelname aan nog een klinische proef.

Preoperatief protocol

Met een bloedmonster wordt preoperatief het hemoglobinegehalte gemeten. Dit hemoglobinegehalte wordt gebruikt om postoperatief bloedverlies te berekenen.

Chirurgische ingreep

Spinale anesthesie zal aan alle patiënten worden gegeven en tijdens de operatie zal standaardmonitoring worden gebruikt.

Twee orthopedisch chirurgen (K.C. en R.D.) namen deel aan dit onderzoek. Beide chirurgen gebruiken dezelfde chirurgische techniek, de directe anterieure benadering (DAA). Het gebruikte type prothese is gebaseerd op de voorkeur van de chirurg en de leeftijd, het activiteitenniveau en de eisen van de patiënt. Alle implantaten zijn cementloos en er wordt een chirurgische drain geplaatst om het postoperatieve bloedverlies op te vangen.

Telkens wanneer intraoperatieve chirurgische, medische of anesthetische complicaties optreden, wordt TXA niet toegediend en wordt de patiënt uitgesloten van het onderzoek. Profylaxe-antibioticum, 2 g cefalosporine, wordt vlak voor de ingreep intraveneus toegediend en dit wordt binnen 24 uur drie keer herhaald met een constant tijdsinterval.

Tranexaminezuur procedure

Om de dubbelblinde verstoring van deze studie te garanderen, kregen de 60 patiënten uit de controlegroep een oplossing van 1,5 g TXA in 100 ml 0,9% NaCl, intraveneus toegediend voordat de incisie werd gesloten. Een dosis van 3 g TXA wordt intra-articulair toegediend aan de andere groep van 60 patiënten. De intra-articulaire injectie wordt toegepast na THA, wanneer de wond al gesloten is. Twee uur na het sluiten van de wond wordt de chirurgische drain geopend. Het wachten van twee uur na het sluiten van de wond is het meest succesvol gebleken.

Postoperatieve opvolging

Postoperatief toegepaste profylaxe en vroege mobilisatie zullen worden gebruikt om diepe veneuze trombose (DVT) te voorkomen. De toegediende profylaxe omvat dagelijkse laagmoleculaire heparine tot zes weken na de operatie. In het ziekenhuis worden patiënten dagelijks onderzocht op eventuele klinische symptomen van DVT. Patiënten krijgen ook steunkousen om na de operatie te dragen.

Postoperatieve hemoglobinewaarden worden gemeten op de eerste en de vierde dag na de operatie. Alle patiënten bleven minimaal 5 dagen in het ziekenhuis.

Uitkomstmaatregelen

Het primaire resultaat is het postoperatieve bloedverlies. Het verschil tussen totaal bloedverlies en intraoperatief bloedverlies wordt gebruikt om het postoperatieve bloedverlies voor elke patiënt te voorspellen.

De secundaire uitkomsten omvatten:

1. De snelheid van perioperatieve en postoperatieve bloedtransfusie
2. Het aantal getransfundeerde bloedeenheden
3. De duur van het ziekenhuisverblijf
4. Perioperatief toegediende intraveneuze isotone vloeistof

Het criterium voor de transfusie van bloedproducten is een hemoglobinegehalte van < 8,0 g/dl als de patiënt onaanvaardbare symptomen van bloedarmoede ontwikkelde of comorbiditeiten die mogelijk verband hielden met bloedarmoede en niet te wijten waren aan een andere oorzaak of als er aanhoudend bloedverlies was. Als transfusie nodig is, wordt het aantal eenheden verpakte rode bloedcellen geschat op basis van het hemoglobinegehalte of de ernst van de symptomen met de bedoeling het hemoglobinegehalte te verhogen tot 8,0 g/dl.

statistische analyse

Elke patiënt ontvangt een gedetailleerde brochure met informatie over de studieprocedure en er wordt een schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen.

Patiënten kunnen het aanbod voor deelname aan het onderzoek weigeren. In dat geval krijgen deze patiënten de behandeling zoals voorgesteld. Patiënten die accepteren om deel te nemen, worden gerandomiseerd naar ofwel de groep van intraveneuze toediening of intra-articulaire toediening van tranexaminezuur. Deze patiënten krijgen een nummer en worden willekeurig per computer toegewezen aan de intraveneuze of intra-articulaire groep.