Местное и внутривенное введение TXA одинаково эффективно при DAA THA

Протокол исследования:

Местное применение транексамовой кислоты по сравнению с внутривенным введением при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава с прямым передним доступом Проспективное рандомизированное клиническое исследование

Исследователи: Б. Джейкобс и д-р С. Гийселингс Руководители: д-р Р. Дризен, д-р М. Беран, д-р Р. Хейлен Координатор и руководитель: проф. К. Кортен

Задний план

Распространенность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТБ) увеличивается, и нельзя игнорировать сопровождающую его кровопотерю. В 2007 г. в Бельгии 17 347 пациентам была проведена ТЭЛА, и это число ежегодно увеличивается в среднем на 2,9%. Средний объем кровопотери, связанной с ТЭЛА, составлял от 1000 до 2000 мл. Поэтому значительная периоперационная кровопотеря часто требует переливания крови. Хотя количество осложнений уменьшилось, заболеваемость и высокие затраты, связанные с переливанием крови, все еще существуют.

Чтобы избежать переливания крови после THA, можно вводить транексамовую кислоту (TXA). ТХА, синтетическая аминокислота, которая конкурентно блокирует сайты связывания лизина на плазминогене, является антифибринолитическим средством. ТХА можно вводить внутривенно или внутрисуставно. Идеальный метод обеспечения TXA остается предметом дискуссий. Несколько исследований доказали, что внутривенное введение снижает кровопотерю и потребность в переливании крови у пациентов, перенесших ТЭЛА. Напротив, после внутривенного введения только небольшой процент препарата достигает места назначения, остальная часть распределяется по всему телу. Следовательно, риск возможных побочных эффектов после внутривенного введения, таких как тромбоэмболические явления и желудочно-кишечные жалобы, теоретически выше.

Местное применение TXA может обойти эти возможные системные побочные эффекты. Преимущество местного применения TXA было доказано для стоматологической хирургии, кардиохирургии, хирургии позвоночника и тотального эндопротезирования коленного сустава. В исследовании случай-контроль Van Elst и коллеги (20) недавно доказали, что местное применение TXA после THA уменьшает общее кровотечение на 100–380 мл по сравнению с плацебо.

Нулевая гипотеза

В этом исследовании мы сравним эффективность внутрисуставного применения TXA с внутривенным введением с точки зрения послеоперационной кровопотери.

Наша гипотеза состоит в том, что нет существенной разницы в послеоперационной кровопотере между внутрисуставным и внутривенным введением ТХА.

Материалы и методы

Что:

• Анализ мощности
• РКИ, проспективное исследование
• Моноцентрическое исследование
• Оценка клинических результатов Каждый пациент дает письменное согласие на включение в исследование. Это проспективное одноцентровое рандомизированное клиническое исследование предназначено для включения в общей сложности 120 пациентов, соответствующих критериям включения, примерно по 60 пациентов в каждой группе. Пациенты распределяются для а) внутривенного введения TXA или b) внутрисуставного введения TXA с использованием компьютерной таблицы рандомизации.

Критерии включения:

Все взрослые (пациенты старше восемнадцати лет), которым было назначено первичное одностороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу остеоартрита в Ziekenhuis Oost-Limburg, Генк, Бельгия, имеют право на включение в исследование.

Критерий исключения:

Пациента исключают из исследования при наличии в анамнезе коагулопатии, аллергии на транексамовую кислоту, предоперационной анемии, фибринолитических нарушениях, артериальной или венозной тромбоэмболии в анамнезе, нарушениях цветового зрения, беременности, кормлении грудью, тяжелых сопутствующих заболеваниях и участии в еще одно клиническое испытание.

Предоперационный протокол

С образцом крови будет измерен предоперационный уровень гемоглобина. Этот уровень гемоглобина используется для расчета послеоперационной кровопотери.

Хирургическая процедура

Всем пациентам будет дана спинальная анестезия, и во время операции будет использоваться стандартный мониторинг.

В этом исследовании приняли участие два хирурга-ортопеда (К.С. и Р.Д.). Оба хирурга используют одну и ту же хирургическую технику — прямой передний доступ (DAA). Тип используемого протеза зависит от предпочтений хирурга, возраста пациента, уровня активности и требований. Все имплантаты бесцементные, и для сбора послеоперационной кровопотери устанавливается хирургический дренаж.

Всякий раз, когда возникают интраоперационные хирургические, медицинские или анестезиологические осложнения, TXA не будет вводиться, и пациент будет исключен из исследования. Профилактический антибиотик, 2 г цефалоспорина, будет вводиться внутривенно непосредственно перед вмешательством, и это повторяется три раза в течение 24 часов с постоянным интервалом времени.

Процедура с транексамовой кислотой

Чтобы обеспечить двойное слепое нарушение этого исследования, 60 пациентов из контрольной группы получают раствор 1,5 г TXA в 100 мл 0,9% NaCl внутривенно перед закрытием разреза. Другой группе из 60 пациентов внутрисуставно вводят дозу 3 г ТХА. Внутрисуставная инъекция применяется после ТЭЛА, когда рана уже закрыта. Через два часа после закрытия раны хирургический дренаж будет открыт. Двухчасовое ожидание после закрытия раны оказалось наиболее успешным.

Послеоперационное наблюдение

Послеоперационная прикладная профилактика и ранняя мобилизация будут использоваться для предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ). Назначаемая профилактика включает ежедневное введение низкомолекулярного гепарина в течение шести недель после операции. Находясь в больнице, пациенты будут ежедневно обследоваться на наличие любых клинических симптомов ТГВ. Пациенты также получают компрессионные чулки для ношения после операции.

Послеоперационный уровень гемоглобина измеряют в первый и четвертый день после операции. Все больные оставались в стационаре не менее 5 дней.

Критерии оценки

Первичным исходом является послеоперационная кровопотеря. Разница между общей кровопотерей и интраоперационной кровопотерей используется для прогнозирования послеоперационной кровопотери для каждого пациента.

Вторичные результаты включают в себя:

1. Частота периоперационных и послеоперационных гемотрансфузий
2. Количество единиц перелитой крови
3. Продолжительность пребывания в больнице
4. Периоперационное внутривенное введение изотонической жидкости

Критерием для переливания продуктов крови является уровень гемоглобина <8,0 г/дл, если у пациента развились невыносимые симптомы анемии или какие-либо сопутствующие заболевания, которые могли быть связаны с анемией и не были связаны с другой причиной, или имела место постоянная кровопотеря. При необходимости переливания количество единиц эритроцитарной массы оценивают по уровню гемоглобина или тяжести симптомов с намерением повысить уровень гемоглобина до 8,0 г/дл.

статистический анализ

Каждый пациент получит подробную брошюру с информацией о процедуре исследования, и будет получено письменное информированное согласие.

Пациенты могут отклонить предложение об участии в исследовании. В этом случае эти пациенты должны получать лечение в соответствии с рекомендациями. Пациенты, которые соглашаются на участие, рандомизируются либо в группу внутривенного введения, либо в группу внутрисуставного введения транексамовой кислоты. Эти пациенты получат номер и будут случайным образом распределены компьютером в группу внутривенного или внутрисуставного введения.