Endobronkialventiler vid måttlig KOL (REMODEL)

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ett vanligt tillstånd som drabbar miljontals vuxna över hela världen med en prevalens och belastning som förväntas öka under de kommande decennierna. Denna förväntade ökning förklaras av den pågående exponeringen för cigarettrök och andra KOL-riskfaktorer, särskilt i utvecklingsländerna, tillsammans med befolkningsdemografiska förändringar och ökad förväntad livslängd. Global Burden of Disease Study förutspådde att KOL år 2020 kommer att rankas på 5:e plats bakom ischemisk hjärtsjukdom, depression, vägtrafikolyckor och cerebrovaskulär sjukdom som en orsak till förlorade funktionsnedsättningsjusterade levnadsår1. Den brittiska befolkningens prevalens av kliniskt signifikant KOL uppskattades till 1,7 % för män och 1,4 % för kvinnor.

Emfysem kan vara en försvagande sjukdom och kan leda till döden. De skadade alveolerna förlorar sin elasticitet och förlust av strukturella element leder till kollaps av de terminala bronkiolerna vid utandning. Detta leder till gasinfångning och hyperinflation. I svåra fall kan alveolära väggar förstöras och skapa bullae och sidoventilation. Överuppblåsta lungområden kan komprimera intilliggande lungvävnad vilket minskar perfusion och ventilation till friskare vävnad. Eftersom den huvudsakliga defekten i emfysem är hyperinflation på grund av förstörelse av den elastiska vävnaden i lungan, ger vanliga medicinska terapier inriktade på att lindra dyspné endast begränsad nytta jämfört med patienter med andra former av KOL. Därför har icke-farmakologiska metoder för att lindra dyspné hos denna patientgrupp utvecklats, särskilt förfaranden för minskning av lungvolym.

Lungvolymreduktion förbättrar funktionen genom att återgå till mer normal andningsmuskelform och funktion, och även genom att förbättra lungans elastiska rekyl vilket i sin tur ökar det utåtgående draget på bronkiolerna. Detta minskar terminal bronkiolkollaps och förbättrar utandningsluftflödet och därigenom minskar gasinfångningen. Minskningen av den funktionella restkapaciteten förbättrar diafragma och interkostal muskelfunktion och minskar andningsarbetet. Hos noggrant utvalda patienter har lungvolymreduktionskirurgi (LVRS) tydligt visat sig vara effektiv för att förbättra resultaten. Det är dock förknippat med betydande sjuklighet, en dödlighet på 5 % och en blygsam kostnads-nyttoavkastning. Tyvärr är bara en liten minoritet av patienter med emfysem tillräckligt vältränade för att genomgå sådana stora operationer, och därför utvecklas en mängd alternativa mindre invasiva tekniker för att uppnå minskning av lungvolymen. Dessa tekniker inkluderar införande av enkelriktade endobronkialklaffar (EBV), lungvolymreducerande spolar (RePneu©) för att internt komprimera hyperinflaterade emfysematösa lungområden och injektion av sklerosant material för att framkalla ärrbildning och fibros i de mest skadade delarna av lungan.

Endobronkialklaffar fungerar genom att tillåta luft att drivas ut från de behandlade områdena i lungan under utandning samtidigt som de förhindrar inandningsluftflöde, med efterföljande kollaps av den distala lungan. Detta resulterar i volymförlust och möjliggör återuppblåsning av friskare lungvävnad med förbättrad ventilation-perfusionsmatchning. Zephyrventilen (PulmonX, Redwood City, CA, USA) gör att utandad luft och sekret kan drivas ut genom eller runt ventilen men förhindrar ventilation till den distala lungan. Den implanteras med hjälp av ett flexibelt bronkoskop under medveten sedering som ett dagligt ingrepp.

Valves for Emfysem palliation Trial (VENT) är den största randomiserade kontrollerade studien av klaffar som publicerats hittills. Endobronkialklaffar placerades i den mest sjuka loben för att uppnå ensidig ocklusion. Denna studie tillsammans med sin europeiska motsvarighet, EuroVENT, visade att betydande förbättringar av lungfunktion, träningskapacitet och livskvalitet kunde uppnås.

Insättning av endobronkialklaff verkar säkert med de vanligaste rapporterade komplikationerna är KOL-exacerbation och små volymer av hemoptys. Pneumothoraces är en mer signifikant komplikation men har bara rapporterats vid frekvenser under 5 % i dessa studier, även om den sanna frekvensen i klinisk praxis med korrekt valda patienter sannolikt är närmare 20 % (en signifikant andel av patienterna i ovanstående prövningar gjorde det inte har fullständiga sprickor och skulle därför inte förväntas ha betydande volymförlust och därmed pneumothorax). Endobronkialklaffar tas lätt bort om behov uppstår.

Kriterierna för patienturval är för närvarande mycket specifika, vilket begränsar proceduren till en liten undergrupp av patienter med emfysem - särskilt de med en FEV1