Endobronkiaaliset venttiilit kohtalaisessa COPD:ssä (REMODEL)

Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) on yleinen sairaus, joka vaikuttaa miljooniin aikuisiin maailmanlaajuisesti ja jonka esiintyvyyden ja taakan ennustetaan kasvavan tulevina vuosikymmeninä. Tämä ennustettu kasvu johtuu jatkuvasta altistumisesta tupakansavulle ja muille keuhkoahtaumatautiin liittyville riskitekijöille erityisesti kehitysmaissa sekä väestörakenteen muutoksilla ja elinajanodotteen pidentymisellä. Global Burden of Disease Study ennusti, että vuoteen 2020 mennessä keuhkoahtaumatauti sijoittuu viidenneksi iskeemisen sydänsairauden, masennuksen, tieliikenneonnettomuuksien ja aivoverisuonitaudin jälkeen vammaisuuskorjattujen elinvuosien syynä1. Ison-Britannian kliinisesti merkittävän keuhkoahtaumatautien esiintyvyyden arvioitiin olevan 1,7 % miehillä ja 1,4 % naisilla.

Emfyseema voi olla heikentävä sairaus ja voi johtaa kuolemaan. Vaurioituneet alveolit ​​menettävät kimmoisuutensa ja rakenneosien menetys johtaa terminaalisten keuhkoputkien romahtamiseen uloshengityksen jälkeen. Tämä johtaa kaasun loukkuun ja hyperinflaatioon. Vakavissa tapauksissa keuhkorakkuloiden seinämät voivat tuhoutua luoden pulloja ja sivutuuletusta. Ylipaisutetut keuhkojen alueet voivat puristaa viereistä keuhkokudosta vähentäen perfuusiota ja ventilaatiota terveempään kudokseen. Koska emfyseeman pääasiallinen vika on hyperinflaatio, joka johtuu keuhkojen elastisen kudoksen tuhoutumisesta, tavanomaiset lääketieteelliset hoidot, joiden tarkoituksena on lievittää hengenahdistusta, tarjoavat vain rajallisen hyödyn verrattuna potilaisiin, joilla on muita COPD-muotoja. Siksi tässä potilasryhmässä on kehitetty ei-farmakologisia menetelmiä hengenahdistuksen lievittämiseksi, erityisesti keuhkojen tilavuuden vähentämistoimenpiteitä.

Keuhkojen tilavuuden pienentäminen parantaa toimintaa palauttamalla normaalimman hengityslihaksen muodon ja toiminnan sekä parantamalla keuhkojen elastista rekyyliä, mikä puolestaan ​​lisää keuhkoputkien vetovoimaa ulospäin. Tämä vähentää terminaalista keuhkoputkien romahtamista ja parantaa uloshengitysilman virtausta vähentäen siten kaasun pidättymistä. Toiminnallisen jäännöskapasiteetin heikkeneminen parantaa pallea- ja kylkiluonvälisten lihasten toimintaa ja vähentää hengitystyötä. Huolellisesti valituilla potilailla keuhkojen tilavuuden vähentämisleikkaus (LVRS) on selvästi osoitettu tehokkaaksi parantamaan tuloksia. Siihen liittyy kuitenkin merkittävä sairastuvuus, 5 %:n kuolleisuus ja vaatimaton kustannus-hyötytuotto. Valitettavasti vain pieni osa potilaista, joilla on emfyseema, on riittävän hyväkuntoisia tällaisiin suuriin leikkauksiin, ja siksi kehitetään useita vaihtoehtoisia vähemmän invasiivisia tekniikoita keuhkojen tilavuuden pienentämiseksi. Näihin tekniikoihin kuuluu yksisuuntaisten endobronkiaalisten venttiilien (EBV), keuhkojen tilavuuden vähennyskäämien (RePneu©) asettaminen liipaisuneiden keuhkojen emfyseemattisten alueiden sisäiseen puristamiseen ja sklerosanttimateriaalin injektointi keuhkojen vaurioituneiden osien arpeutumisen ja fibroosin indusoimiseksi.

Endobronkiaaliset venttiilit mahdollistavat ilman poistumisen käsitellyiltä keuhkojen alueilta uloshengityksen aikana ja estävät samalla sisäänhengitysilman virtauksen, minkä seurauksena distaalisen keuhkon romahtaminen. Tämä johtaa tilavuuden menetykseen ja mahdollistaa terveemmän keuhkokudoksen uudelleentäytön parantamalla ventilaation ja perfuusion yhteensopivuutta. Zephyr Valve (PulmonX, Redwood City, CA, USA) mahdollistaa uloshengitetyn ilman ja eritteiden poistamisen venttiilin läpi tai sen ympäriltä, ​​mutta estää ventilaation distaaliseen keuhkoihin. Se istutetaan joustavan bronkoskoopin avulla tietoisen sedaation alaisena päivähoitotoimenpiteenä.

Valves for Emphysema palliationN Trial (VENT) on suurin tähän mennessä julkaistu satunnaistettu kontrolloitu venttiilitutkimus. Endobronkiaaliset läpät asetettiin sairaimpaan lohkoon yksipuolisen tukkeuman saavuttamiseksi. Tämä tutkimus yhdessä eurooppalaisen vastineen EuroVENTin kanssa osoitti, että keuhkojen toiminnassa, harjoituskapasiteetissa ja elämänlaadussa voidaan saavuttaa merkittäviä parannuksia.

Endobronkiaalisen läpän asettaminen vaikuttaa turvalliselta, ja yleisimmin raportoituja komplikaatioita ovat COPD:n paheneminen ja pienikokoinen hemoptysis. Keuhkorintakehät ovat merkittävämpi komplikaatio, mutta niitä on raportoitu näissä tutkimuksissa vain alle 5 %:lla, vaikka todellinen määrä kliinisessä käytännössä oikein valituilla potilailla on todennäköisesti lähempänä 20 % (merkittävä osa potilaista yllä olevissa tutkimuksissa ei heillä on täydelliset halkeamat, joten niiden ei odoteta aiheuttavan merkittävää tilavuuden menetystä ja siten ilmarintaa). Endobronkiaaliset venttiilit on helppo poistaa tarvittaessa.

Potilaiden valintakriteerit ovat tällä hetkellä hyvin tarkkoja ja rajoittavat toimenpiteen pieneen emfyseemaa sairastavien potilaiden alaryhmään - erityisesti niihin, joilla on FEV1.